Tuberculose
Traitement et prévention

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TEXTES LÉGISLATIFS ET RÉGLEMENTAIRES

LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
(Livre III - Titre 1er du Code de la santé publique)
CHAPITRE PREMIER - PROPHYLAXIE

Art. L. 215 (L. n° 94-43 du 18 janvier 1994 art. 1er-IV). - La vaccination par le vaccin antituberculeux B.C.G. est obligatoire, sauf contre-indications médicales reconnues, à des âges déterminés et en fonction du milieu de vie ou des risques que font encourir certaines activités.
Les personnes titulaires de l'autorité parentale ou qui ont la charge de la tutelle de mineurs sont tenues personnellement à l'exécution de cette obligation.
Les modalités d'application du présent article sont définies par décret en Conseil d'État pris après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France.

Art. L. 216 (L. n° 94-43 du 18 janvier 1994 art. 1er-III et IV). - La vaccination dispensée dans les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. est gratuite.
Les personnes soumises à la vaccination obligatoire conservent la faculté de se faire vacciner dans des conditions tarifaires de droit commun en dehors de ces services. - Ancien article L. 217 modifié.

Art. L. 217. - Sera puni des sanctions prévues à l'article 417 du Code pénal (art. R. 26) quiconque refuse de se soumettre ou de soumettre ceux sur lesquels il exerce l'autorité parentale ou dont il assure la tutelle aux prescriptions des articles (décret du 11 mai 1955) "de la présente section" ou qui en aura entravé l'exécution.
En cas de récidive, les sanctions applicables seront celles prévues par l'article 475 du même code (art. R. 30). - Ancien article L. 218.

Art. L. 218 (L. n° 94-43 du 18 janvier 1994 art. 1er-III et VII). - Les dispensaires antituberculeux et les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. concourent, dans le cadre du département, à la prophylaxie individuelle, familiale et collective de la tuberculose. Ancien article. L. 219.

Art. L 219 (L. n°83-663 du 22 juillet 1983, art. 40). - Les dispensaires antituberculeux et les services de vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux B.C.G. sont des services du département. -Ancien article L. 247.

Art. L. 220 (L. n° 94-43 du 18 janvier 1994 art. 1er-I et VIII). - Sous réserve de certaines conditions techniques de fonctionnement, les dispensaires antituberculeux sont habilités à assurer, à titre gratuit, le suivi médical et la délivrance de médicaments antituberculeux prescrits par un médecin.
Les dépenses y afférentes sont prises en charge, pour les assurés sociaux, par les organismes d'assurance maladie dont ils relèvent et, pour les bénéficiaires de l'aide médicale, par le département ou l'État dans les conditions fixées par le titre III bis et l'article 185 du Code de la famille et de l'aide sociale et, le cas échéant, selon les modalités prévues à l'article L. 182-1 du Code de la sécurité sociale.
Un décret fixe les modalités d'application du présent article, relatives notamment aux conditions dans lesquelles sont délivrées ces médicaments.

DÉCRET N° 95-43 DU 10 JANVIER 1995
d'application de l'article L. 220 du Code de la santé publique
relatif à la lutte antituberculeuse
NOR : SPSP9403842D

Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre d'État, ministre des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, et du ministre délégué à la Santé,
Vu le Code de la santé publique ;
Vu le Code de la sécurité sociale ;
Vu le Code de la famille et de l'aide sociale ;
Vu la loi n° 83-663 du 22 juillet 1983 complétant la loi n° 83-8 du 7 janvier 1983 relative à la répartition de compétences entre les communes, les départements, les régions et l'État, et notamment son article 37 ;
Vu la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994 relative à la santé publique et à la protection sociale, et notamment son article 1er ;
Vu le décret n° 54-883 du 2 septembre 1954 modifié portant règlement d'administration publique pour l'application de l'ensemble des dispositions du décret du 29 novembre 1953 relatif à la réforme des lois d'assistance ;
Vu le décret n° 92-867 du 28 août 1992 portant statut particulier du cadre d'emplois des biologistes, vétérinaires et pharmaciens territoriaux ;
Vu l'avis du conseil d'administration de la Caisse nationale de l'assurance maladie des travailleurs salariés en date du 6 septembre 1994,

Décrète :

Art. premier. - Le suivi médical prévu au premier alinéa de l'article L. 220 du Code de la santé publique doit être effectué par un médecin répondant aux conditions prévues par l'article L. 356 du même code.

Art. 2. - La délivrance de médicaments prévue au premier alinéa de l'article L. 220 du Code de la santé publique doit être effectuée par un pharmacien territorial dont le statut est régi par le décret du 28 août 1992 susvisé ou, à défaut, par un pharmacien non praticien, inscrit à la section D du tableau de l'ordre national des pharmaciens.
Par dérogation aux dispositions de l'alinéa précédent, pour un remplacement ne dépassant pas trois mois, ou lorsque la taille de l'établissement ne justifie pas la présence d'un pharmacien à temps plein, le préfet peut, à titre exceptionnel, autoriser le médecin responsable du dispensaire antituberculeux, après avis du pharmacien inspecteur régional de santé publique, à assurer la gestion du stock des médicaments antituberculeux et à les délivrer directement. Les médicaments antituberculeux doivent être détenus dans une armoire fermée à clef située dans un lieu garantissant leur parfaite conservation sous la responsabilité du pharmacien ou du médecin du dispensaire selon le cas.

Art. 3- Le ministre d'État, ministre des Affaires sociales, de la Santé et de la Ville, et le ministre délégué à la Santé sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret qui sera publié au Journal Officiel de la République française.

Fait à Paris le 10 janvier 1995.                 Edouard BALLADUR

Par le Premier Ministre :
Le ministre d'Etat, ministre des Affaires sociales,
de la Santé et de la Ville,
Simone VEIL

Le ministre délégué à la Santé
Philippe DOUSTE-BLAZY

DÉCRET N° 96-775 DU 5 SEPTEMBRE 1996
relatif à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG
et modifiant le Code de la santé publique
(deuxième partie : décrets en Conseil d'Etat)
NOR: TASP9622727D

Le Premier ministre,
Sur le rapport du ministre du Travail, ministre des Affaires sociales,
Vu le Code de la santé publique, notamment les articles L. 215 à L. 220 ;
Vu le Code de la famille et de l'aide sociale ;
Vu la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 modifiée relative aux instructions sociales et médico-sociales ;
Vu les avis du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, section de la prophylaxie des maladies transmissibles, du 8 septembre 1994 et du 10 mai 1995 ;
Le Conseil d'État (section sociale) entendu,

Décrète :

Article premier. - Il est inséré dans le livre III du Code de la santé publique (deuxième partie : décrets en Conseil d'État) un titre 1er intitulé Lutte contre la tuberculose et comprenant un chapitre premier ainsi rédigé :

Chapitre premier
Prophylaxie

Art. R 215-1. - Sont soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG :
" 1° Les enfants de moins de six ans accueillis :
" a. Dans les établissements, services et centres mentionnés à l'article L. 180 ;
" b. Dans les écoles maternelles ;
" c. Chez les assistantes maternelles ;
" d. Dans les pouponnières et maisons d'enfants à caractère sanitaire relevant de l'article L. 199 ;
" e. Dans les établissements mentionnés aux 1°, 2°, et 3° de l'article 3 de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975 relative aux institutions sociales et médico-sociales.

" 2° Les enfants de plus de six ans, les adolescents et les jeunes adultes qui fréquentent :
" a. Les établissements d'enseignement du premier et du second degré ;
" b. Les établissements mentionnés aux 1°, 2°, et 3° et 4° de l'article 3 susmentionné de la loi n° 75-535 du 30 juin 1975.

" 3° Les étudiants en médecine, en chirurgie dentaire et en pharmacie ainsi que les élèves sages-femmes et les personnes qui sont inscrites dans les écoles et établissements préparant aux professions de caractère sanitaire ou social énumérées ci-après :
" a. Professions de caractère sanitaire ;
" - aides-soignants ;
" - ambulanciers ;
" - audioprothésistes ;
" - auxiliaires de puériculture ;
" - ergothérapeutes ;
" - infirmiers ;
" - techniciens d'analyses biologiques ;
" - manipulateurs d'électro-radiologie médicale ;
" - masseurs-kinésithérapeutes ;
" - orthophoniste ;
" - orthoptistes ;
" - pédicure-podologues ;
" - psychomotriciens ;
" b. Professions de caractère social :
" - aides médico-psychologiques ;
" - animateurs socio-éducatifs ;
" - assistants de service social ;
" - conseiller en économie sociale et familiale ;
" - éducateurs de jeunes enfants
" - éducateurs spécialisés ;
" - éducateurs techniques spécialisés ;
" - moniteurs-éducateurs ;
" - travailleuses familiales.

" Art. R. 215-2. - Sont également soumis à la vaccination obligatoire par le vaccin antituberculeux BCG :
" 1° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les établissements ou services mentionnés au 1° de l'article R. 215-1 ainsi que les assistantes maternelles ;
" 2° Les personnes qui exercent une activité professionnelle dans les laboratoires d'analyses de biologie médicales ;
" 3° Les personnels des établissements pénitentiaires, des services de probation et des établissements ou services de la protection judiciaire de la jeunesse ;
" 4° Le personnel soignant des établissements, services ou structures énumérés ci-après ainsi que les personnes qui, au sein de ces établissements, services ou structures sont susceptibles d'avoir des contacts répétés avec des malades tuberculeux :
" - établissements de santé publics et privés, y compris les établissements mentionnés à l'article L. 711-10 ;
" - hôpitaux des armées et institution nationale des invalides ;
" - services d'hospitalisation à domicile ;
" - dispensaires ou centres de soins, centres et consultations de protection maternelle et infantile ;
" - établissements d'hébergement et services pour personnes âgées ;
" - structures prenant en charge des patients infectés par le virus de l'immuno-déficience humaine ou des toxicomanes ;
" - centres d'hébergement et de réadaptation sociale ;
" - structure contribuant à l'accueil, même temporaire, de personnes en situation de précarité, y compris les cités de transit ou de promotion familiale ;
" - foyers d'hébergement pour travailleurs migrants.

" Art. R. 215-3. - Sont dispensés de l'obligation vaccinale les enfants et autres personnes énumérés aux articles R. 215-1 et R. 215-2 pour lesquels un certificat médical atteste que cette vaccination est contre-indiquée .
" Les contre-indications à la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG sont définies par un arrêté du ministre chargé de la santé pris après avis du Conseil supérieur d'hygiène publique en France.

" Art. R. 215-4. - Sont considérées comme ayant satisfait à l'obligation vaccinale :
" 1° Les personnes avant une intradermo-réaction positive à la tuberculine, selon les critères définis par arrêté du ministre chargé de santé, ou pour les enfants jusqu'à 3 ans, ceux, qui ont un test percutané positif ;
" 2° Les personnes dont l'intradermo-réaction à la tuberculine est négative, si elles peuvent faire état de deux vaccinations par le BCG, mêmes anciennes, réalisées par injection intradermique : toutefois, pour celles de ces personnes qui travaillent dans un des établissements, services ou structures énumérés au 4° de l'article R. 215-2 et que le médecin du travail ou de prévention considère comme particulièrement exposées, l'obligation vaccinale n'est satisfaite qu'après que ce médecin aura estimé qu'une nouvelle injection vaccinale n'est pas nécessaire.

" Art. R.215-4. - Les techniques et les modalités d'exécution de la vaccination par le BCG ainsi que les personnes habilitées à la pratiquer sont définies par arrêté du ministre chargé de la Santé."

Art. 2. - Sont abrogés :
1° Le décret n° 51-953 du 9 juillet 1951 modifié portant règlement d'administration publique pour l'application de la loi n° 50-7 du 5 janvier 1950 rendant obligatoire pour certaines catégories de population la vaccination par le vaccin BCG ;
2° Le décret du ler septembre 1952 modifié fixant les dates d'application de la vaccination par le BCG aux différentes catégories de la population soumises obligatoirement à cette vaccination ;
3° Le décret n° 59-326 du 21 février 1959 en tant qu'il remplace l'article L. 217-1 du Code de la santé publique par des dispositions réglementaires ;
4° L'article ler du décret n° 62-1286 du 29 octobre 1962 modifiant les articles L 217-2 et L. 239 du Code de la santé publique ;
5° Le décret n° 64-417 du 5 mai 1964 complétant le décret du ler septembre 1952 modifié fixant les dates d'application de la vaccination par le BCG aux différentes catégories de la population soumises obligatoirement à cette vaccination.

Art. 3. - Le garde des Sceaux ministre de la Justice, le ministre de l'Education nationale, de l'Enseignement supérieur et de la Recherche, le ministre de la Défense, le ministre du Travail et des Affaires sociales, le ministre de la Fonction publique, de la réforme de l'Etat et de la Décentralisation, le ministre délégué aux Anciens combattants et Victimes de guerre et le secrétaire d'Etat à la santé et à la Sécurité sociale sont chargés chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent décret, qui sera publié au Journal Officiel de la République française.

Fait à Paris, le 5 septembre 1996.

ARRETE DU 5 SEPTEMBRE 1996
relatif à la pratique de la vaccination par le vaccin antituberculeux BCG
et aux tests tuberculiniques
NOR : TASP962395A

Le ministre du Travail et des Affaires sociales,
Vu le Code de la santé publique, et notamment les articles L. 215 à L. 220 et R. 215-1 à R 215-5 ;
Vu le décret n° 93-345 du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier ;
Vu les avis du Conseil supérieur d hygiène publique de France, section de la prophylaxie des maladies transmissibles, du 8 septembre 1994 et du 10 mai 1995,

Arrête :

Article premier. - Les contre-indications mentionnées à l'article R. 215-3 du Code de la santé publique sont les suivantes :
- contre-définitions définitives : déficits immunitaires congénitaux ou acquis ;
- contre-indications temporaires : dermatoses étendues en évolution.
Toutefois la séropositivité, des enfants nés de mère infectée par le virus de l'immunodéficience humaine ne crée pas de contre-indication définitive en cas de négativation sérologique ultérieure.

Art. 2. - La vaccination par le BCG n a pas lieu d'être réalisée chez les personnes dont les tests tuberculiniques sont positifs selon les critères définis à l'article 3. Toutefois les nouveau-nés sont vaccinés, sans test préalable.
La technique de référence est la vaccination par voie intradermique. La posologie est adaptée à l'âge. Chez l'enfant, jusqu'à 3 ans le vaccin par multipuncture peut être utilisé.

Art. 3 - L'intradermo-réaction mentionnée à l'article R. 215-4 du Code de la santé publique consiste en l'injection intradermique d'un volume de 0,1 ml de tuberculine PPD (soit dix unités internationales). La lecture se fait 72 heures plus tard, par la mesure du diamètre de l'induration en millimètres (mm). Le seuil de posivité est de 5 mm : en dessous, le test est considéré comme négatif. Toute augmentation d'au moins 10 mm du diamètre de l'induration par rapport au test antérieur impose des investigations complémentaires à la recherche d'une infection tuberculeuse.

Chez l'enfant jusqu'à 3 ans, le test par multipuncture peut être utilisé : le délai de lecture est de 72 heures le seuil de posivité est de 2 mm. Ce test, s'il est négatif, suffit à la sélection des enfants à vacciner par le BCG : en revanche, une positivité sans vaccination antérieure faisant suspecter une infection tuberculeuse doit être confirmée par intradermo-réaction.
Le timbre tuberculinique est proscrit.
Le contrôle postvaccinal peut être pratiqué dans l'année qui suit la vaccination et, au plus tôt, 3 mois après celle-ci avec les méthodes décrites ci-dessus.
Si les résultats de ce contrôle sont négatifs après une première injection intradermique du vaccin, il y a lieu de revacciner une fois par voie intradermique. S'ils sont positifs un nouveau contrôle sera effectué entre 11 et 13 ans.

Art. 4 - La vaccination et les tests tuberculiniques sont réalisés par un médecin ou un infirmier diplômé d'Etat dans les conditions prévues par le décret du 15 mars 1993 susvisé. La lecture des tests tuberculiniques doit être faite par un médecin.
Les modalités et les résultats quantitatifs des tests, les modalités techniques de la vaccination ainsi que le numéro de lot et la date de péremption du vaccin doivent être consignés sur le carnet de santé ou à défaut, sur un carnet de vaccination ou l'équivalent.

Art. 5.- Sont abrogés :
1° L'arrêté du 4 novembre 1952 modifié relatif aux techniques de vaccination par le BCG ;
2° L'arrêté du 4 novembre 1952 modifié relatif à l'organisation des centres de vaccination par le BCG.

Art 6. - Le directeur de la Santé est chargé de l'exécution du présent arrêté, qui sera publié au Journal Officiel de la République française.

Fait à Paris, le 5 septembre 1996.

CIRCULAIRE D.G.S./V.S.2-D.H. N° 69 du 29 OCTOBRE 1993
relative à la prévention de la transmission de la tuberculose
dans les lieux de soins

Résumé : Pour éviter la transmission de la tuberculose dans les services hospitaliers, quelques précautions sont à prendre, dés la suspicion de tuberculose contagieuse.

Mots-clés : Tuberculose, transmission nosocomiale, prévention, déclaration obligatoire, isolement.

Texte en référence : Aucun.

Texte abrogé : Néant.

Après une décroissance régulière, le nombre de cas déclarés de tuberculose s'est stabilisé puis a augmenté de prés de 6% en 1992. Une telle situation s'observe non seulement en France mais dans d'autres pays (Europe, Etats-Unis). Elle est préoccupante en soi et plus spécialement en raison de l'augmentation du nombre de sujets immunodéprimés (particulièrement réceptifs, notamment les sujets infectés par le V.I.H.), ainsi que de l'apparition d'épidémies de tuberculose nosocomiale à bacilles multirésistants observées depuis 1988 tant aux Etats-Unis qu'en France (essentiellement chez les patients infectés par le V.I.H.).
Ceci conduit à rappeler et à actualiser un certain nombre de mesures qui ne sont plus régulièrement appliquées depuis qu'on dispose d'antibiotiques efficaces.

Ces mesures simples, sont au nombre de quatre :
- diagnostic et traitement précoces des cas de tuberculose active ;
- prévention de la transmission ;
- surveillance de la tuberculose au sein des établissements de soins ;
- protection des personnes à risques

1. Précocité du diagnostic et du traitement

L'étiologie tuberculeuse n'est parfois évoquée qu'avec un certain délai, alors qu'elle mérite d'être soulevée a priori dans de nombreuses circonstances cliniques, en raison de sa gravité potentielle (risque vital de formes aiguës, neurologiques ou bacilles résistants et chez l'immuno-déprimé), de sa contagiosité et de son caractère durable.
Les principaux éléments d'orientation diagnostique sont les test tuberculiniques et la radiographie du thorax, mais l'essentiel repose sur la bactériologie : frottis et cultures de 3 à 5 échantillons de crachats obtenus à des jours différents. Des frottis de crachats positifs à l'examen direct sont observés chez 30 à 70 % des patients présentant une tuberculose active. Le résultat de l'examen direct doit être rendu dans les 24 heures (et aussitôt téléphoné en cas de positivité).

L'identification de la bactérie demande 3 à 8 semaines par les techniques conventionnelles. Des techniques récentes, encore en évaluation, devraient permettre de raccourcir les délais d'identification des souches.
Les tests tuberculiniques sont d'interprétation malaisée chez les patients immunodéprimés qui ont aussi moins fréquemment des frottis positifs, probablement en raison de la moindre fréquence des lésions cavitaires sur ce terrain. Ceci souligne l'importance de la prophylaxie chez ces sujets (cf. point 4 ci-dessous).
Un traitement quadruple antituberculeux bactéricide doit être entrepris le plus tôt possible, après les prélèvements bactériologiques, parfois même sans preuve si la suspicion clinique est forte. A cet égard, il est rappelé que la déclaration obligatoire doit être faite dés la mise en route du traitement, sans attendre les résultats bactériologiques, afin de donner le maximum d'efficacité à l'enquête épidémiologique menée par les services de lutte antituberculeuse.

2. Prévention de la transmission

La transmission de la tuberculose est interhumaine et se fait essentiellement par voie aérienne à partir d'un sujet contagieux (aérosols infectés dans l'air expiré).
Les sujets susceptibles d'être contagieux sont ceux qui ont une tuberculose pulmonaire ou laryngée, ce qui représente 80 % des cas déclarés.
La contagiosité d'un sujet dépend du nombre de micro-organismes présents dans l'air expiré. Ce nombre varie en fonction :
- de la durée d'évolution (que reflète schématiquement l'importance des lésions anatomiques) ;
- de l'existence de toux ou de manœuvres expiratoires forcées (certaines procédures - expectoration induite, aérosols, fibroscopie bronchique - sont susceptibles d'accentuer la toux) ;
- de la durée d'une antibiothérapie efficace. On considère habituellement que la contagiosité a disparu après 2 à 3 semaines de traitement efficace (ce qui correspond en général au délai de négativation des frottis, en cas de germe sensible).

Les précautions à prendre sont de 2 types : l'isolement et le port de masque. Il faut insister sur la précocité de leur mise en œuvre, dès suspicion clinique, puisque c'est avant tout traitement que la contagiosité est maximale.
L'isolement est réalisé par l'hospitalisation en chambre seule. Cette mesure est indispensable. La porte de la chambre devra rester fermée en permanence et les déplacements du malade seront limités. L'aération de la chambre doit être suffisante (avec un minimum de 6 renouvellements horaires pour les hôpitaux climatisés, sinon par ouverture fréquente de la fenêtre, porte fermée). En cas de climatisation, il est nécessaire de s'assurer que l'air est évacué vers l'extérieur après filtration et sans recirculation dans les parties communes de l'établissement.

Le port du masque concerne aussi bien le personnel soignant (et de ménage) que le malade lors de ses déplacements. Le port du masque doit également être recommandé aux visiteurs et le patient doit être informé du risque de contagiosité qu'il représente, spécialement pour tout sujet jeune ou immuno-déprimé de son entourage.
Bien entendu, ces mesures sont strictement limitées à la période où le malade est contagieux (ce qui implique que tout patient doit rester hospitalisé durant toute cette période). Elles peuvent être difficilement vécues psychologiquement par certains malades et devront toujours être soigneusement expliquées.

3. La surveillance dans les établissements de soins

Celle-ci est indispensable. Il est en particulier nécessaire d'organiser une surveillance de la résistance des souches de Mycobacterium tuberculosis aux antituberculeux. Les données cliniques, épidémiologiques et bactériologiques de tels cas seront étudiées localement par le Centre de lutte contre les infections nosocomiales et transmises au Centre national de référence pour la surveillance épidémiologique de la tuberculose et des infections à mycobactéries atypiques (Professeur J. Grosset, faculté de médecine Pitié-Salpêtrière, 91, boulevard de l'Hôpital, 75 634 Paris Cedex l3 - Tél.: 0l.40.77.97.46).
De même, il faut insister sur l'importance de l'enquête à réaliser dans les plus brefs délais, à l'intérieur de l'établissement, autour d'un cas de tuberculose nosocomiale, par le chef de service concerné en liaison avec le C.L.I.N. (l'enquête dans l'entourage familial et professionnel du patient relève de la responsabilité des services départementaux de lutte antituberculeuse).

4. Dépistage et protection chez les personnes à risque

Celles-ci sont représentées par le personnel soignant en contact avec les malades ou les prélèvements (personnel de laboratoire) et par les sujets immunodéprimés.
Le dépistage sera renforcé chez les personnels soignants (particulièrement ceux qui ont en charge des patients tuberculeux ou infectés par le V.I.H.) et de laboratoire. Outre la surveillance habituelle de médecine du travail, un examen radiologique sera prescrit en cas de symptomatologie respiratoire.

Chez les sujets infectés par le V.I.H. (et plus généralement chez l'immuno-déprimé), il est recommandé de pratiquer un test tuberculinique intradermique (I.D.R. à l0 U) dès les premières consultations, avant le stade d'immunodépression franche (avant C.D.4 < 200/mm³). Un test positif traduit le risque de réactiver une tuberculose à un moment quelconque de l'évolution, risque dont le malade doit être informé. A l'inverse, un test négatif en l'absence d'immunodépression, s'il écarte a priori ce risque, indique que le sujet est particulièrement exposé à un risque de contamination exogène.

Chez ces sujets, la chimioprophylaxie est l'objet d'un débat entre options : isoniazide seul (largement utilisé mais incomplètement efficace et susceptible d'induire des résistances) et association rifampicine + pyrazinamide en cures de courte durée (plus bactéricide). L'association est en cours d'évaluation et ne peut faire l'objet de recommandations actuellement.

Ces mesures sont à mettre en œuvre dans tous les établissements de soins et dans tous les services où sont pris en charge les malades tuberculeux ou immunodéprimés.
Elles supposent une action soutenue d'information et de formation des personnels, la mobilisation du C.L.I.N., l'étude de la ventilation aérienne dans l'établissement, l'acquisition de masques efficaces à usage unique en quantité suffisante, l'amélioration de la gestion des données bactériologiques, notamment l'informatisation des laboratoires à grosse activité ; le nombre de chambres seules disponibles, dans les services concernés, devra être adapté à ces exigences.

Je vous prie de diffuser largement cette circulaire auprès des établissements de soins en leur signalant que les recommandations du groupe de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France ont été publiées dans le B.E.H. (1992 n° 53).

Pour le ministre et par délégation :
Le directeur général de la Santé,
Jean-François GIRARD.

Pour le ministre et par délégation :
Le directeur des Hôpitaux,
Gérard VINCENT

CIRCULAIRE N° 41 du 4 MAI 1995
relative à l'organisation de la lutte antituberculeuse

Résumé : Suite aux modifications introduites par la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique, la circulaire présente les recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France sur les modalités d'organisation de la lutte antituberculeuse et précise les missions des services de lutte contre la tuberculose en rappelant les orientations actuelles de la politique de dépistage et de prévention : dépistage ciblé, enquête autour d'un cas, vaccination par le B.C.G.

Mots-clés : Services départementaux de lutte antituberculeuse. Dépistage. Prévention. Organisation.

Textes de référence : Articles L. 215 à L. 220 du Code de la santé publique (modifiés par la loi du 18 janvier 1994 relative à la santé publique). Note relative au dépistage et à la prophylaxie de la tuberculose en milieu pénitentiaire du 29 avril 1993. Circulaires D.H./A.F.1/D.A.S./R.V.3 n°3393 du 17 septembre 1993 et D.A.S./D.H./D.G.S./D.P.M./D.I.R.M.I./D.I.V. n° 9508 du 21 mars 1995 relatives à l'accès aux soins des personnes les plus démunies. Circulaire D.G.S./V.S.2-D.H. n° 69 du 29 octobre 1993 relative à la prévention de la transmission de la tuberculose dans les lieux de soins.
Circulaire D.G.S./D.H./D.S.S. n° 45 du 8 décembre 1994 relative à la prise en charge sanitaire des détenus et à leur protection sociale et guide méthodologique.

Texte abrogé : Néant.

La loi du 18 janvier 1994 a considérablement simplifié le dispositif des lutte antituberculeuse en l'adaptant aux conditions actuelles. Ainsi, l'organisation en secteur a disparu. Les centres spécialisés dans la prise en charge de la maladie ne sont plus identifiés en tant que tels et la référence aux traitements devenus obsolètes a été supprimée. Il ne faudrait pas en déduire pour autant que la lutte antituberculeuse ne constitue plus une priorité de santé publique, bien au contraire. Parallèlement aux travaux préparatoires à la loi n° 94-43 du 18 janvier 1994, dès 1992, devant l'arrêt de la décroissance de la tuberculose, le Conseil supérieur d'hygiène publique de France a constitué plusieurs groupes de travail sur ce thème. S'appuyant sur les propositions d'un groupe d'experts réunis à cet effet, il a formulé un certain nombre de recommandations sur la prévention et la prise en charge de la tuberculose.
Cette circulaire a pour objet de rappeler les grands principes de la lutte antituberculeuse et d'expliciter le nouveau dispositif suite aux modifications législatives récentes, à la lumière des réflexions du Conseil supérieur d'hygiène.

l. Le contexte épidémiologique

La tuberculose est redevenue une maladie d'actualité. Le nombre de cas déclarés en France a cessé de décroître depuis 1991, et a même augmenté depuis 2 ans : en 1993, 17 cas pour 100 000 habitants ont été déclarés (soit 8 % de plus qu'en 1992). L'interprétation de cette évolution est difficile ; la médiatisation du phénomène liée à l'augmentation de l'incidence aux Etats-Unis dès 1985 a pu induire une meilleure déclaration des médecins. La situation observée aux Etats-Unis est cependant très différente de la nôtre ; quoi qu'il en soit, en France en 1993, au moins 10 000 personnes ont présenté une tuberculose (B.E.H. n° 44/94) et le nombre réel de cas est sans doute largement supérieur compte tenu de la sous-déclaration (de 30 à 50 % selon les estimations).

Des conditions de vie précaire. une baisse de l'immunité liée à l'âge ou à une maladie, des contacts prolongés et répétés avec un tuberculeux contagieux, un séjour récent et prolongé dans un pays à forte endémie tuberculeuse constituent des facteurs favorisant la survenue d'une tuberculose. Ainsi, l'impact de l'infection par le V.I.H., fréquemment évoqué pour expliquer cette recrudescence, n'est pas seul en cause. L'aggravation des conditions socio-économiques a pu influencer le développement de l'infection dans certains groupes de population déjà précarisés. Le rôle de ces différents facteurs dans l'apparition de la maladie peut expliquer les disparités épidémiologiques au niveau départemental (annexe I).
Ceci explique que la surveillance doit être plus soutenue que jamais.

2. La surveillance

La surveillance est de la responsabilité de l'Etat. Elle consiste en la déclaration obligatoire au médecin inspecteur de santé publique (M I S P) de la D.D.A.S.S. de tout nouveau cas de tuberculose (dû à Mycobacterium tuberculosis, africanum ou bovis traité par au moins 3 antituberculeux). Ce dernier transmet les éléments épidémiologiques concernant le département au médecin du Conseil général.
Les résultats de l'analyse de ces données au niveau national sont publiés régulièrement par la Direction générale de la Santé dans le B.E.H.. Les formulaires de déclaration ont été récemment modifiés et comportent des renseignements complémentaires, en particulier sur la confirmation bactériologique par la culture.

Bien que différée par rapport au moment où le diagnostic est évoqué, cette déclaration doit être aussi précoce que possible afin de permettre l'investigation dans l'entourage du cas : il est donc possible qu'au moment de la déclaration le médecin ne dispose pas des résultats de la culture. Le M.I.S.P. devra alors contacter le médecin déclarant quelques semaines plus tard pour les indiquer sur la fiche.
Ce dispositif de surveillance qui fait l'objet d'un suivi très attentif des services ministériels a été complété par d'autres dispositifs destinés, en particulier à apprécier l'évolution de la multirésistance du B.K. aux antibiotiques.
Une surveillance de qualité permet d'organiser au mieux un dépistage précoce et efficace qui a été confié aux services de lutte antituberculeuse des départements.

3. Les missions des services de lutte antituberculeuse

L'article L. 218 du Code de la santé publique a confié au service départemental de lutte antituberculeuse la prophylaxie individuelle, familiale et collective de la maladie. Le dépistage des cas et la prévention de la maladie relèvent donc de ce service. En outre, l'article L. 220 du même code a confié aux dispensaires antituberculeux le suivi médical et la délivrance gratuite des médicaments antituberculeux.

3.1. Le dépistage

3.1.1. Dépistage orienté
Plusieurs études ont montré l'inefficacité du dépistage radiologique systématique en population générale. Compte tenu des données épidémiologiques et des facteurs de risque, il est donc préférable de développer un dépistage dans les collectivités accueillant des catégories de personnes plus susceptibles que d'autres de développer une tuberculose : prisons, centres d'hébergement et de réadaptation sociale, foyers de migrants.
Le dépistage de la tuberculose dans la population carcérale est prévu dans le cadre de la circulaire D.G.S./D.H./D.S.S. n° 45 du 8 décembre 1994 organisant les soins en milieu pénitentiaire. Une nouvelle rédaction de l'article D. 394 du Code pénal précisera les modalités de ce dépistage en insistant sur la nécessité de pratiquer une radiologie pulmonaire chez toute personne entrant en prison.

La surveillance des établissements pour personnes âgées, toxicomanes, immunodéprimées ou de toute structure prenant en charge des sujets à risque devra être envisagée au cas par cas en lien avec les responsables de ces établissements. Il pourra être envisagé de n'intervenir qu'en cas de survenue d'un cas de tuberculose si la surveillance médicale est organisée par ailleurs.

3.1.2. Dépistage autour d'un cas de tuberculose
Pour éviter la contamination d'autres sujets, il est indispensable de dépister le plus précocement possible les personnes ayant été en contact avec un tuberculeux. Tout cas de tuberculose doit donc faire l'objet d'une investigation soigneuse dans l'entourage. En milieu familial, le service de lutte antituberculeuse intervient à la demande du médecin hospitalier ou du médecin généraliste ou parfois du médecin pénitentiaire, s'il s'agit d'un détenu. En collectivité, le médecin du service de lutte antituberculeuse gère l'enquête en lien avec le médecin de l'établissement, le médecin de santé scolaire, de P.M.I. ou du travail selon les cas. Un protocole d'investigation a été élaboré par un des groupes de travail du Conseil supérieur d'hygiène publique de France, il est joint en annexe II. Il vous appartient de diffuser l'information sur ce dispositif auprès des établissements concernés.
En ce qui concerne le milieu hospitalier, je vous rappelle que la circulaire du 29 octobre 1993 a décrit les précautions particulières à observer pour éviter les contaminations secondaires tant vis-à-vis d'autres patients réceptifs que vis-à-vis du personnel. Ces précautions doivent être prises le plus tôt possible après l'admission dès suspicion du diagnostic de tuberculose contagieuse et non pas seulement lorsqu'elle est confirmée.

3.2. Vaccination et contrôles tuberculiniques

La vaccination par le B.C.G. est également du ressort des services départementaux. Un décret pris en application de l'article L. 215 du Code de la santé publique définira la liste des personnes soumises à la vaccination obligatoire par le B.C.G. (essentiellement les enfants jusqu'à la fin de leur scolarité, les personnes s'occupant d'enfants et les professionnels particulièrement exposés à une contamination). En attendant sa publication, qui devrait avoir lieu dans les prochains mois, les dispositions de l'ancien article L. 215 restent applicables.
Ces vaccinations peuvent être réalisées soit chez le médecin traitant, soit dans le cadre des structures départementales (dispensaires antituberculeux, centres de vaccination), en milieu scolaire (après accord des parents), ou dans tout autre lieu de soin, après un contrôle tuberculinique. Les modalités et le rythme de ces contrôles seront fixés par arrêté ministériel. L'intradermo-réaction reste la méthode de référence, la périodicité des tests fait encore l'objet de discussions au sein du comité d'experts.

3.3. Suivi médical et délivrance gratuite des antituberculeux

Les modalités d'application de l'article L. 220 du Code de santé publique permettant le suivi médical et la délivrance gratuite d'antibiotiques antituberculeux par les dispensaires ont été précisées dans le décret n° 95-43 du 10 janvier 1995. Cette possibilité a été instituée pour permettre un meilleur accès aux soins des personnes en situation de précarité et éviter ainsi la mauvaise observance du traitement qui peut être à l'origine de résistances aux antibiotiques du bacille de la tuberculose. Elle s'inscrit dans le cadre plus général des mesures préconisées par les circulaires des 17 septembre 1993 et 21 mars 1995 qui visent à améliorer l'accès aux soins des personnes les plus démunies.
Je vous invite à passer des conventions avec les services des conseils généraux et l'assurance maladie pour faciliter l'application de ces mesures. Ce type de conventions est prévue par l'article L. 182-1 du Code de la sécurité sociale et le décret n° 93-648 du 26 mars 1993 relatif à l'aide médicale et à l'assurance personnelle et modifiant le Code de la sécurité sociale.

4. L'organisation de la lutte antituberculeuse

L'organisation du dispositif doit tenir compte des nécessités locales. On ne s'étonnera donc pas que cette organisation diffère selon les départements. Cependant, il est indispensable que chaque département, quelle que soit l'incidence de la tuberculose, puisse offrir gratuitement dépistage de la tuberculose, suivi médical, délivrance des médicaments et vaccination par le B.C.G., qui constituent ses missions. Le présent chapitre développe les recommandations du Conseil supérieur d'hygiène en ce domaine.

4.1. Les dispensaires

Les dispensaires sont le centre de coordination des diverses interventions du service de lutte antituberculeuse : certains sont spécialisés, d'autres sont des centres préventifs polyvalents avec un abord plus global de la santé. Plusieurs départements ont développé des consultations hospitalières et cette solution permet d'avoir sur place un plateau technique performant. Pour cette raison, pour les quelques départements qui ne disposent pas de dispensaires, il semble mieux adapté d'avoir recours à des conventions avec l'hôpital qu'à des consultations en secteur libéral.

Les moyens seront adaptés à l'importance du problème dans le département. Ainsi, les services départementaux qui sont équipés d'un laboratoire de bactériologie sont peu nombreux et il ne semble pas utile de les multiplier. Des conventions avec des laboratoires de bactériologie hospitaliers ou de ville peuvent être envisagées dans certains cas. Le dépistage radiologique nécessitera, suivant les flux de consultants, d'avoir une installation radiologique sur place, de passer convention avec l'hôpital ou de disposer d'un camion équipé d'un appareil radiophotographique.
Comme il est indiqué dans la circulaire du 8 décembre 1994, le dépistage obligatoire des détenus à leur entrée en milieu carcéral sera facilité par l'implantation d'une installation radiologique, à la charge de l'établissement hospitalier responsable de l'unité de consultations et de soins ambulatoires dans les centres de plus de 150 places. Pour les autres maisons d'arrêt, les services de lutte antituberculeuse pourront utiliser un camion ou les installations de l'hôpital le plus proche.
Le nombre de médecins, de personnel paramédical (infirmiers, manipulateurs d'électroradiologie) et social dépend également de l'épidémiologie départementale de la tuberculose. Il est indispensable que les médecins consultants soient des spécialistes confirmés. Si cela s'avère impossible, le recrutement de généralistes particulièrement expérimentés ou ayant reçu une formation spécifique dans le domaine de la tuberculose peut être envisagé pour assurer des consultations dans des dispensaires éloignés de tout centre hospitalier. Lorsque le service n'a pas d'assistant de service social en propre, le recours au service social polyvalent peut être facilité par l'utilisation de centres médicosociaux communs.

Traditionnellement, les services ont surtout développé les consultations médicales, le dépistage radiologique et, parfois, en lien avec les services départementaux de vaccination, les séances de contrôle tuberculinique et de vaccination par le B.C.G. en milieu scolaire.
Il est essentiel d'orienter également l'activité des services vers l'intervention à domicile, pour aider les patients à observer leur traitement, et vers les investigations autour d'un cas qui permettent d'éviter la contamination de l'entourage et de couper ainsi la chaîne de transmission de la maladie. Ces interventions relèvent des médecins du service et d'infirmiers si possible formés à la santé publique.

Ces démarches ne peuvent se faire qu'avec l'ensemble du réseau de soins, c'est pourquoi les services départementaux doivent renforcer leurs liens avec les services hospitaliers et le secteur libéral. La loi du 18 janvier 1994 a supprimé l'organisation sectorielle de la lutte contre la tuberculose et les médecins hospitaliers n'ont donc plus la responsabilité de tels secteurs. Toutefois leur rôle dans le domaine de la tuberculose est essentiel tant en terme de référence que comme acteurs de soins dans les structures départementales non hospitalières.
Il ne peut y avoir que des avantages à ce que les médecins des D.D.A.S.S. et ceux des services départementaux chargés de la lutte antituberculeuse organisent des réunions d'information communes sur la tuberculose pour instaurer des relations suivies avec les médecins du secteur hospitalier ou libéral. Ce n'est que grâce à une bonne connaissance réciproque des différents professionnels intervenant dans le domaine de la lutte antituberculeuse que chacun pourra y jouer pleinement son rôle et que la recrudescence de la maladie pourra être freinée. Un recueil des recommandations du Conseil supérieur d'hygiène publique de France concernant la tuberculose sera publiée prochainement.

Je souhaite que cette circulaire soit pour vous l'occasion de faire le point sur cette maladie dans le département et de rencontrer les différents partenaires du dispositif de prévention et de soins, y compris les représentants des établissements qui accueillent des personnes en situation de précarité. Le schéma départemental d'accès aux soins des personnes les plus démunies, prévu par la circulaire du 21 mars 1995, devra intégrer un volet concernant la lutte contre la tuberculose. Vous voudrez bien me tenir informé des éventuelles difficultés que vous pourriez rencontrer.

Pour le Ministre et par délégation :
Le directeur général de la Santé
Jean-François GIRARD

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Mise à jour le 20 août 1997

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