Retour au sommaireTuberculose
Traitement et prévention
En médecine humaine, les tuberculines sont principalement destinées aux fins de diagnostic de la tuberculose, aux études épidémiologiques, y compris pour la détection de sensibilisation non spécifique, aux épreuves tuberculiniques en vue de la vaccination par le B.C.G., aux contrôles de l'hypersensibilité retardée induite par le vaccin B.C.G. et aux contrôles de souches vaccinales.
L'intradermo-réaction
Depuis le retrait de la tuberculine IP 48 à 10 Unités internationales de la
distribution en France, la seule tuberculine pour utilisation par voie
intradermique est la tuberculine purifiée lyophilisée Mérieux. Il s'agit
d'une tuberculine D.P.P. (pour dérivé protéinique purifié), titrant l0 Unités
internationales par dose de 0,1 ml, lyophilisée, et préparée à partir de 3
souches de Mycobacterium tuberculosis et 1 souche de Mycobacterium
bovis.
La technique de l'intradermo-réaction consiste en l'injection de 0, l ml de
tuberculine Mérieux soit une dose de l0 UI, par voie intradermique stricte, à
la face antérieure de l'avant-bras. Les résultats sont lus à la 72ème heure,
exprimés en diamètre d'induration en mm et le seuil de positivité est de 5
mm. Il ne faut pas confondre rougeur et induration qui se délimite à la
palpation dans le sens transversal, le diamètre le plus grand étant mesuré
avec une réglette souple.
Les études récentes [l] effectuées à la demande du producteur et de la D.G.S. ont été menées pour comparer ce produit avec le produit de référence O.M.S., la tuberculine RT 23 plus Tween a 2 unités tuberculiniques. Ces études ont montré que la tuberculine Mérieux est plus réactogène que la tuberculine de référence, que le diamètre moyen d'induration est plus important et le pourcentage de personnes à réaction négative (< 5 mm d'induration) plus faible avec la tuberculine Mérieux qu'avec la tuberculine RT 23.
Hernandez [2] a décrit des réactions exacerbées à la tuberculine dans une population hospitalière en évoquant pour les expliquer le rôle possible de cette tuberculine, la répétition annuelle des I.D.R. dans cette population, la présence de mycobactéries atypiques ou la vie à l'hôpital. Il faut noter que ces réactions exacerbées (> 20 mm) observées chez 12% des personnes testées, ne correspondaient pas à des tuberculoses-maladies. Les études effet-doses, non encore publiées, menées à la suite, ont montré qu'il n'était guère possible d'identifier un dosage correspondant exactement aux performances de la tuberculine de référence.
Une présentation spéciale de tuberculine pour multipunctures existe également en France. La concentration est de 300 000 UI par ml et le dispositif est constitué d'une bague hérissée de 9 pointes recouvertes d'un tubule contenant 0,05 ml de tuberculine. La lecture s'effectue aussi à la 72ème heure et se fait de façon semi-quantitative en croix, ou en mm, le seuil de positivité est de 2 mm pour le producteur, mais devrait être revu, pour être porté à 4 mm si l'on veut obtenir une correspondance meilleure avec les tests intradermiques.
L'évaluation de ce dispositif montre des résultats disparates. Aucune étude récente n'a été menée pour comparer les résultats avec ceux des intradermo-réactions à la tuberculine l0 UI. Les études anciennes de Fréour [3] montrent que tuberculine RT 23 et bague tuberculinique mesurent le même phénomène, avec un certain décalage. Ce décalage apparaît peu lorsqu'on teste des sujets tuberculeux très allergiques, mais est plus sensible lorsque les réponses sont plus faibles et plus variées, comme par exemple chez des vaccinés. Il faut noter également un pourcentage de 23/220 positifs à la bague et négatifs à l'I.D.R., contre 3 négatifs à la bague et positifs à l'I.D.R.
La sensibilité de ces tests par multipunctures a été évaluée entre 68 et 97 % et sa spécificité entre 40 et 90 % [4]. De plus, ce test n'est pas quantitatif, la dose exacte de tuberculine introduite dans la peau ne peut pas être standardisée.
Le test par multipunctures est donc largement sujet à caution, n'est admissible que chez les tout-petits enfants de moins de 2 ans, pour une décision de vaccination ou son contrôle, mais un résultat positif chez un enfant non vacciné doit toujours être vérifié par une I.D.R. avant toute décision de traitement. Certains disent d'ailleurs que l'I.D.R. faite dans un second temps dans ce cas risque d'être d'interprétation difficile compte tenu de l'effet booster, qui augmente l'intensité de la réaction en particulier dans les régions à forte incidence de mycobactéries atypiques ou à forte couverture vaccinale par le B.C.G. [4].
Les autres tests tuberculiniques, timbres et autres ne doivent plus être utilisés car ils sont responsables de résultats faussement positifs et faussement négatifs. Nous regrettons qu'il puisse encore s'en trouver sur le marché.
La lutte contre la tuberculose est fondée sur le dépistage des cas, la
prise en charge et le traitement des malades, en particulier des malades
contagieux et la vaccination par le B.C.G. Celle-ci a pour but principal de protéger
les jeunes enfants des formes graves de la tuberculose précoce, les méningites
tuberculeuses et les miliaires en particulier.
La vaccination par le B.C.G. est la vaccination la plus largement utilisée dans
le monde depuis sa mise au point en 1921. Plus de trois milliards de doses ont
été administrées depuis lors. Cent-soixante-douze pays dans le monde
administrent ce vaccin dans l'enfance et les taux de couverture vaccinale sont
les plus élevés de tous les vaccins administrés dans le cadre du Programme élargi
de vaccination, atteignant 87 % des enfants de moins de un an selon les données
de l'O.M.S. de septembre 1995 [5].
En France, la vaccination a été donnée en 1994 à 80 % des enfants avant l'âge de 2 ans (données S.E.S.I. 1996). Les données sur la couverture à 6 ans sont fragmentaires, mais elle dépasse les 90 %. Dans les tranches d'âge plus élevées, seuls les groupes à risque sont vaccinés et revaccinés.
Le vaccin B.C.G. dérive d'un isolat de Mycobacterium bovis ayant perdu sa virulence par atténuation au moyen de 230 passages sur pomme de terre biliée glycérinée. La préparation initiale de Calmette et Guérin, mise au point en 1921, a été largement distribuée dans le monde et n'a été modifiée que dans ses conditions de culture. Il en résulte cependant de grandes variations dans les caractéristiques des vaccins proposés sur le marché actuel.
Le vaccin B.C.G. Pasteur intradermique est seul distribué en France depuis
1994. La dose vaccinante, de 0,1 ml administrée par voie intradermique,
contient de 800 000 à 3 200 000 unités de germes reviviscibles (particules
cultivables de bacilles vivants atténués semence Mérieux dérivée de la
souche 1077).
Ce vaccin se présente sous forme lyophilisée, à reconstituer au moment de
l'utilisation avec un solvant, délivré par le producteur en même temps que le
vaccin sous forme de poudre.
Le vaccin sec se conserve pendant plusieurs mois au froid entre + 4 et +8 °C. Lorsqu'il est reconstitué sous forme liquide, la durée de conservation est brève même s'il est maintenu au froid. L'accord n'est pas total entre les spécialistes du vaccin, les producteurs et l'O.M.S. sur la durée de conservation qui varie entre 2 et 8 heures. Il semble raisonnable de ne pas utiliser un vaccin reconstitué depuis plus de 4 heures et en tous cas jamais d'un jour sur l'autre. Le vaccin B.C.G. présente en plus la particularité d'être sensible à la lumière, tant sous forme lyophilisée que sous forme reconstituée. La viabilité diminue après 2 heures d'exposition à la lumière du jour lorsque le vaccin est reconstitué et après 8 heures lorsqu'il est lyophilisé [6]. Il est indispensable de le protéger de la lumière et de le maintenir à l'obscurité. Le flacon contenant le lyophilisat est d'ailleurs teinté en brun, pour le protéger des rayons lumineux.
La vaccination est réalisée grâce à une injection intradermique d'une dose de vaccin, généralement sous le volume de 0,1 ml. Elle provoque une papule décolorée, avec aspect en peau d'orange de 7 à 8 mm de diamètre. Pour la vaccination de l'enfant de moins de un an, il est recommandé d'injecter une demi-dose, soit un volume deux fois moindre de vaccin (0,05 ml).
Il faut noter qu'il n'existe pas de présentation unidose de ce vaccin : le plus petit volume disponible correspond au flacon de 10 doses que l'on doit utiliser même si l'on n'a qu'un seul enfant à vacciner. Bien évidemment, le volume à injecter est toujours de 0,1 ou 0,05 ml quel que soit le volume du flacon.
Le matériel à utiliser comprend une seringue pour injection intradermique de 1 ml subdivisée en centièmes. Ces seringues sont réservées aux injections de B.C.G. et de tuberculine et permettent une précision optimale du volume de liquide injecté. Les aiguilles pour injection intradermique sont courtes (10 mm), fines (0,45 mm de diamètre) ou 26G 3/8 dans les caractéristiques anglo-saxonnes et à biseau court.
Le site recommandé pour la vaccination est la face externe du tiers moyen du bras gauche. Il faut garder en mémoire qu'une complication à type d'adénite peut toujours survenir, dans le territoire ganglionnaire correspondant au site de l'injection. Une adénite survenant après injection faite à la partie supérieure du bras peut survenir dans la région sus-claviculaire. Après injection au tiers moyen du bras, les adénites apparaissent au creux axillaire et une cicatrice après suppuration est moins inesthétique.
Les suites normales de la vaccination sont généralement simples. La papule vaccinale provoquée par l'injection intradermique disparaît en 30 minutes. Aucune élévation thermique ni modification de l'état général ne sont observées. Au bout de 2 à 4 semaines apparaît un petit nodule qui peut s'ulcérer, suppurer puis s'assécher en laissant la place à une cicatrice gaufrée, dépigmentée, indélébile, observée dans 80 à 95 % des cas dans l'année qui suit la vaccination.
La réaction d'hypersensibilité retardée
Bien qu'il n'y ait pas de parallélisme démontré entre le pouvoir protecteur du vaccin B.C.G. et l'hypersensibilité retardée à la tuberculine qu'il a induite, on n'en mesure pas moins traditionnellement les réactions tuberculiniques post-vaccinales. Le contrôle se fait grâce à un test tuberculinique, effectué au moins 3 mois après la vaccination, par voie intradermique, avec 10 UI de tuberculine P.P.D. Le résultat est lu à la 72ème heure et exprimé en diamètre d'induration mesuré en mm. Le diamètre moyen d'induration varie en fonction de l'âge à la vaccination, il est par exemple de 9,6 mm après vaccination pendant le premier mois de vie et 12 mm après vaccination ente 1 et 11 [7]. Il atteint 15 mm lorsque la vaccination est faite après l'âge de 6 ans.
La vaccination par multipuncture
La France dispose également d'un vaccin tuberculeux atténué sous forme d'une suspension pour multipunctures, commercialisé sous le nom de Monovax. Il s'agit d'un applicateur hérissé de 9 pointes, recouvertes d'un capuchon contenant du vaccin liquide. La durée de validité de ce vaccin, conservé entre + 4 et + 8 °C, est d'environ un mois et elle doit être vérifiée avant utilisation. La concentration en germes est comprise ente 50 et 250 millions par dose. La technique de vaccination est la suivante : on agite l'applicateur, on enlève le tubule servant de capuchon et on répartit sur la peau le vaccin liquide en autant de sites espacés d'un cm que d'impacts nécessaires en fonction de l'âge de l'enfant. En effet, la quantité introduite dans l'organisme est variable, le producteur recommandant d'augmenter le nombre d'impacts avec l'âge, 2 chez l'enfant de moins de six mois, 3 de 6 à 30 mois et 4 jusqu'à 10 ans. On appuie fortement les pointes de l'applicateur à travers les gouttes réparties sur le bras. On laisse ensuite en contact quelques minutes et on recouvre d'un pansement sec à maintenir 24 heures en place.
Plusieurs études ont montré que la réaction d'hypersensibilité retardée après administration de ce vaccin était inférieure à celle obtenue après vaccination par voie intradermique, avec des variations également plus importantes. Une étude récente menée dans le Val-de-Marne a montré que l'I.D.R. était positive (induration égale ou supérieure à 5 mm de diamètre) chez 95 % des enfants vaccinés par voie intradermique, contre 75 % chez ceux vaccinés par multipuncture [8].
Compte tenu de ces résultats, la vaccination par multipuncture n'est pas recommandée, et n'est provisoirement acceptée que pour les enfants de moins de 2 ans, où la pratique de l'intradermo-réaction est considéré comme impossible par bon nombre de praticiens.
Efficacité
Bien que ce vaccin soit administré chaque année à plus de 100 millions
d'enfants de moins d'un an dans le monde, la controverse à propos de son
efficacité n'a jamais cessé depuis le début de son utilisation. Cette
controverse est basée sur les résultats disparates des études relatives à
son efficacité et son efficience et aussi en raison de ses réactions
secondaires.
Les études cliniques d'efficacité organisées avant 1968 ont montré des taux
de protection compris entre 0 et 80 %. Un important essai réalisé à
Chingleput en Inde, incluant plus de 200 000 personnes, n'a pas montré d'effet
protecteur [9]. L'inadéquation du protocole avec
la mesure de la protection conférée par le B.C.G. chez les enfants ainsi qu'un
taux élevé d'infections à mycobactéries atypiques ont été les principaux
arguments évoqués pour expliquer ces résultats décevants.
Les études cas-témoins menées dans la dernière décennie ont abouti à des résultats en termes de pouvoir protecteur variant entre 2 et 83% pour toutes formes de tuberculose confondues et entre 58 % et 100 % pour les méningites et les miliaires chez l'enfant.
Deux méta-analyses des études mesurant l'efficacité clinique du B.C.G. ont été publiées récemment. Celle effectuée par Colditz et coll. [10], à partir de 1 264 articles ou résumés, conclut à une efficacité protectrice du B.C.G. importante dans les pays où le risque annuel d'infection est élevé. La vaccination des nouveau-nés et des nourrissons réduit le risque de tuberculose de 50 % en moyenne. Les taux de protection sont plus élevés pour les formes disséminées (64 % pour les méningites, 78 % pour toutes formes disséminées).
Des résultats similaires quant à l'efficacité du B.C.G. en fonction de la localisation de la maladie ont été retrouvés dans la seconde meta-analyse effectuée par l'équipe de Rodriguez et coll. [11] : l'efficacité contre les méningites et les miliaires tuberculeuses a été estimée à 86 % (études de cohortes) et 75 % (études cas-témoins). Il n'a pas été possible aux auteurs d'estimer le pouvoir protecteur du B.C.G. contre les formes pulmonaires, de par la trop grande hétérogénéité des résultats des différentes études.
Ainsi de nombreuses études récentes s'accordent sur l'efficacité du B.C.G.
administré à la naissance pour éviter les localisations extra-pulmonaires de
la tuberculose et en particulier les méningites tuberculeuses, fréquentes chez
l'enfant. En France, le pouvoir protecteur contre cette dernière forme de
tuberculoses a été estimé à 87 % [12].
En revanche, les analyses menées à ce jour ne permettent pas de conclure de
manière définitive quant au pouvoir protecteur du B.C.G. sur les formes
pulmonaires de tuberculose de l'adolescent et de l'adulte. De plus, l'efficacité
de la revaccination reste très largement discutée.
Les effets secondaires bien que rares peuvent être graves. Le plus banal est l'adénite dans le territoire ganglionnaire drainant le site de la vaccination. Elle survient avec une fréquence plus importante chez le jeune enfant, elle peut rester latente ou évoluer vers la suppuration qui ne justifie ni un geste invasif (ponction) ni un traitement par voie générale. Il faut noter qu'il n'existe pas de système de surveillance régulier de ces incidents en France.
Plus rarement surviennent des complications à type d'ostéite. Elles ont été
surtout décrites dans les pays scandinaves et paraissaient liées à la souche
Göteborg. L'incidence de telles complications variait entre 1971 et 1978 de 15
à 73 pour 100 000 vaccinés [13].
Exceptionnellement, de tels accidents ont été décrits après vaccination en
France avec la souche Pasteur.
Enfin la complication la plus grave est la généralisation de l'infection par
le B.C.G. qui survient surtout chez les personnes immunodéprimés. Le
traitement d'une telle complication par des antituberculeux amène la guérison
de l'infection, mais le déficit immunitaire continue d'évoluer.
Le risque principal est actuellement lié au déficit en cellules T
secondaire à l'infection par le V.I.H. Une étude récente ainsi qu'une revue
de la littérature a confirmé l'absence d'effets secondaires graves chez les
enfants infectés et vaccinés à la naissance et donc asymptomatiques, le déficit
immunitaire se manifestant rarement avant plusieurs mois chez les enfants infectés
à la naissance [14].
La recommandation de ne pas vacciner d'emblée les enfants nés de mères infectées
par le V.I.H.. et d'attendre d'être certain que l'enfant n'est pas lui-même
infecté reste de mise [15].
En revanche, étant donné le risque d'infection généralisée à B.C.G. chez
les malades souffrant de Sida, l'O.M.S. recommande de ne pas administrer ce
vaccin aux nourrissons présentant un Sida symptomatique [16].
La plupart des pays du monde utilisent la vaccination B.C.G. Cependant,
certains ne l'ont jamais pratiquée ou ont arrêté de le faire. Le B.C.G. n'a
jamais été recommandé aux Etats-Unis d'Amérique. Cette politique a été réaffirmée
tout récemment : en avril 1996, une déclaration conjointe du Comité
consultatif pour l'élimination de la tuberculose et du Comité consultatif sur
les pratiques vaccinales a précisé qu'il n'y avait pas d'indication pour la
vaccination de routine par le B.C.G. aux Etats-Unis [17].
S'il est actuellement reconnu que la vaccination par le B.C.G. protège les
jeunes enfants contre les formes graves de tuberculose, l'O.M.S. recommande,
dans les pays à incidence élevée de tuberculose de vacciner une fois, le plus
rapidement possible après la naissance et de se limiter à une seule
vaccination par sujet, sans aucun contrôle tuberculinique ultérieur [18].
En Europe, les politiques de vaccination par le B.C.G. sont très variées [19]. Certains pays n'utilisent pas ou plus le B.C.G., d'autres proposent la vaccination seulement aux enfants "à risque", d'autres enfin vaccinent toute une cohorte d'enfants, à la naissance ou à 12 ans. Certains pays considèrent que la positivité des réactions tuberculiniques post-vaccinales est un garant de protection. Ces pays ont tendance à répéter les réactions tuberculiniques et revacciner dès que celles-ci se négativent.
L'Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires a précisé récemment les conditions dans lesquelles les pays pouvaient envisager d'arrêter la vaccination par le B.C.G. [20]. Une surveillance épidémiologique rigoureuse permettant de suivre l'importance de la tuberculose est nécessaire. La deuxième condition est que les cas contagieux puissent être traités correctement et la troisième que l'incidence des infections par le virus de l'immunodéficience humaine et le Sida ne soient pas trop importante et ne modifie pas trop profondément le profil épidémiologique de la tuberculose. Dans ces conditions, un pays où le risque annuel infectieux est inférieur à 0,l %, où l'incidence des tuberculoses pulmonaires à expectoration positive est inférieure à 5 cas pour 100 000 habitants, où l'incidence des méningites tuberculeuses chez les enfants de moins de 5 ans est inférieure à un cas pour 10 millions d'habitants, peut envisager de cesser la vaccination systématique.
En France, la politique vaccinale est définie par l'article L. 217 du Code
de la santé publique, la liste des personnes assujetties à la vaccination
obligatoire par le B.C.G. est fixée par le décret n° 96-775 du 5 septembre
1996 (en annexe).
La vaccination dispensée dans les services de vaccination de la population
civile est gratuite. Les dispensaires antituberculeux et les services de
vaccination de la population civile par le vaccin antituberculeux sont sous la
responsabilité du Conseil général.
Références bibliographiques
Retour au sommaire
| Mise à jour le 20 août 1997 | CONTACTS  |