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Saturnisme chez l'enfant

Publié le 06/10/2004 - Dernière mise à jour le 30/06/2015

Aide-mémoire

La plombémie, marqueur de l’intoxication par le plomb

Le plomb n'a aucun rôle physiologique connu chez l'homme, sa présence dans l'organisme témoigne donc toujours d'une contamination. Le plomb incorporé par voie digestive, respiratoire ou sanguine (mère-foetus) se distribue dans le sang, les tissus mous et surtout le squelette (94 %), dans lequel il s’accumule progressivement et reste stocké très longtemps (demi-vie >10 ans).

La plombémie (taux de plomb dans le sang) mesurée sur sang veineux est l’indicateur retenu pour évaluer l’imprégnation par le plomb. En fait, la plombémie reflète un état ponctuel d'équilibre entre un processus de contamination éventuellement en cours, le stockage ou le déstockage du plomb osseux, et l’élimination (excrétion, phanères, sueur).
Après arrêt d’un processus d’intoxication, la plombémie diminue avec une demi-vie de 20 à 30 jours jusqu’à un nouvel équilibre dont le niveau est fonction du stock osseux.
La plombémie s’exprime en microgrammes par litre (µg/L) ou en micromoles par litre (µmol/L) (1,0 µg/L = 0,004826 µmol/L et 1,0 µmol/L = 207,2 µg/L).

Le cas de saturnisme chez l’enfant a été défini à partir de cet indicateur. Depuis 2015, un cas est une personne de moins de 18 ans dont la plombémie atteint ou dépasse le seuil de 50 µg/L (anciennement 100 µg/L).

Epidémiologie

Les enfants en bas âge sont une cible particulière de l’intoxication parce qu’ils ingèrent plus souvent du plomb du fait de leur activité main-bouche, que leur coefficient d’absorption digestive est élevé et que leur système nerveux est en développement.

L’imprégnation des enfants par le plomb a connu une forte diminution entre 1995 et 2008. L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) avait estimé à 84 000 le nombre d’enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie ≥100 µg/L en France métropolitaine [1], à partir d’un enquête nationale réalisée en 1995-1996 (prévalence estimée à 2,1 %). La dernière enquête nationale réalisée par l’Institut de veille sanitaire en 2008-2009 a permis d’estimer :

  • chez les 1-6 ans, la prévalence à 0,11 % dans cette classe d’âge, correspondant à environ 4 400 enfants en France métropolitaine ;
  • chez les enfants âgés de 6 mois à 6 ans, la prévalence du saturnisme (au seuil de 100 µg/L) à 0,09 %, correspondant à près de 4 700 enfants ;
  • le nombre d’enfants de 6 mois à 6 ans ayant plombémie ≥ 50 µg/L à près de 76 000.

D’après le système de surveillance épidémiologique, en 2009, 254 nouveaux cas de saturnisme (au seuil de 100 µg/L) ont été notifiés à l'InVS. En 2013, environ 4 500 enfants ont bénéficié d’un 1er dosage de la plombémie (dépistage en population ciblée). Parmi eux, près de 430 enfants avaient une plombémie entre 50 et 99 µg/L, et près de 210 enfants une plombémie ≥ 100 µg/L. Les effectifs de plombémies de primodépistage par département ≥ 50 µg/L) en 2012, 2013 et 2014 sont présentées dans l’onglet « Données de la surveillance du dépistage et de la déclaration obligatoire ».
La région Ile-de-France regroupait en 2013 57 % des plombémies de primodépistage.

La principale source de forte exposition au plomb est la peinture des habitations anciennes (antérieures à 1949), souvent à base de céruse. Le plomb des peintures peut être absorbé sous forme de poussières ou d’écailles par les jeunes enfants lorsque les peintures sont dégradées ou lorsque des travaux sont entrepris sans précaution.
Certaines activités industrielles émettent ou ont émis du plomb dans l'environnement. Les enfants vivant à proximité de ces activités ou sur des terrains pollués par ces activités peuvent avoir des plombémies anormalement élevées.
Les enfants de personnes travaillant au contact du plomb peuvent être intoxiqués par les poussières ramenées au domicile (cf. liste des activités professionnelles exposant au plomb).

Le plomb des canalisations peut être solubilisé par l’eau de distribution lorsque celle-ci a certaines caractéristiques physico-chimiques ou bien lorsque le réseau intérieur est mal conçu (grandes longueurs de canalisations en plomb, juxtaposition de métaux de nature différente, traitements d’eau sur des canalisations en plomb…). Ce plomb d’origine hydrique a un impact sur la plombémie moyenne de la population mais est rarement la cause principale d’une plombémie élevée.

Certaines sources spécifiques peuvent être à l’origine d’intoxication :

  • loisirs à risque : on peut citer par exemple la fabrication de céramiques ou d’objets émaillés, la fabrication de munitions, la fabrication ou la mise à la portée des enfants de plombs de pêche, de soldats de plomb, de modèles réduits ou d’objets décoratifs comportant des pièces en plomb ou en alliage de plomb ou revêtues de plomb ;
  • la consommation d’aliments ou de boissons acides après contact prolongé avec une céramique artisanale (plats à tagine notamment), un étain décoratif ou un récipient en cristal ;
  • l’utilisation de certains remèdes traditionnels contenant du plomb par des populations issues d’Asie du Sud-Est, d’Inde, du Moyen-Orient ou d’Amérique latine ;
  • l’utilisation de certains cosmétiques traditionnels contenant du plomb tels que khôl et le surma.

Effets du plomb sur la santé

Les effets du plomb sur la santé sont fonction de l’importance de l’imprégnation.

Schéma des effets du plomb sur la santé en fonction de la plombémie [1]

Aux faibles niveaux d’intoxication, l’effet le plus préoccupant du plomb est la diminution des performances cognitives et sensorimotrices. De nombreuses études épidémiologiques ont montré l’existence d’une association entre les niveaux de plombémie de la petite enfance et les performances à l’âge scolaire. Les méta-analyses donnent une fourchette de 1 à 3 points de baisse de QI pour une augmentation de la plombémie de 100 µg/L. Les études récentes montrent que des effets sur les performances intellectuelles existent pour des enfants dont la plombémie n’a jamais dépassé le seuil de 100 µg/L. D’autres effets du plomb (puberté précoce, retard de croissance) ont également été associés, chez l’enfant, à une plombémie inférieure à 100 µg/L, voire inférieure à 50 µg/L [2].

Diagnostic et repérage des cas

La conduite à tenir en matière de dépistage du saturnisme chez l’enfant est explicitée dans un guide du dépistage et de la prise en charge publié en 2006 par la Direction générale de la santé. Ce guide sera actualisé, du fait de l’abaissement du seuil de la déclaration obligatoire et des préconisations du HCSP.

Les signes cliniques, lorsqu’ils sont présents, sont en général peu spécifiques :

  • troubles digestifs vagues : anorexie, douleurs abdominales récurrentes, constipation, vomissements ;
  • troubles du comportement (apathie ou irritabilité, hyperactivité), troubles de l'attention et du sommeil, mauvais développement psychomoteur ;
  • pâleur en rapport avec l'anémie.

Le diagnostic ne peut être établi que par le dosage de la plombémie prescrit chez un enfant ayant des facteurs de risque.

Le jury de la conférence de consensus donne les recommandations suivantes pour un repérage optimal des cas [3] :
« - le repérage des enfants exposés et des enfants intoxiqués n’est pas systématique, mais s’appuie sur une démarche ciblée et orientée sur les facteurs de risque (grade C) ;
- la recherche de facteurs de risque d’exposition au plomb doit être systématique en particulier avant 7 ans (période des comportements à risque, susceptibilité physiologique accrue (grade B) ;
- la demande d’une plombémie doit être le résultat d’une décision raisonnée et argumentée par la prise en compte des facteurs de risque individuels et environnementaux ;
- l’approche environnementale est la stratégie la plus appropriée au repérage optimal de l’intoxication par le plomb (grade C), que l’enfant ait ou n’ait pas de signes cliniques, étant donné leur absence de spécificité ;
- l’utilisation d’un questionnaire standardisé visant à apprécier la présence de facteurs de risque d’exposition au plomb doit être recommandée et comprendre la recherche des informations suivantes en deux étapes :
      - séjour régulier dans un logement construit avant 1949 ? Si oui, y a-t-il de la peinture écaillée accessible à l’enfant ?
      - habitat dans une zone proche d’une source d’exposition industrielle ?
      - occupation professionnelle ou activités de loisirs des parents (apport de poussières par les chaussures, les vêtements de travail) ?
      - tendance de l’enfant au comportement de pica ?
      - connaissance d’un frère, d’une soeur ou d’un camarade intoxiqué par le plomb ?
- certains facteurs individuels associés à des composantes environnementales d’une exposition au plomb doivent être recherchés et faire doser la plombémie :
      - familles en situation de précarité (niveau de revenus, bénéficiaires d’aides sociales),
      - populations itinérantes (gens du voyage : terrain pollué, maniement de matériels pollués),
      - travaux de rénovation dans le lieu de vie de l’enfant, en cas d’habitat construit avant 1949,
      - immigration récente. »

Conduite à tenir par le médecin en fonction de la plombémie

Dans son rapport de juin 2014, le Haut conseil de la santé publique (HCSP) a proposé deux niveaux de plombémie de référence pour organiser la prévention du saturnisme infantile : un niveau de vigilance et un niveau d’intervention rapide fixés respectivement à 25 µg/L et 50 µg/L.
Concrètement, le HCSP recommande, en cas de dépassement :

  • du niveau de vigilance (25 µg/L), la mise en œuvre d’une surveillance biologique rapprochée (une mesure au moins trimestrielle chez un enfant de moins de 7 ans), ainsi qu’une information de l’intéressé et/ou de son entourage sur les dangers du plomb et les principales sources d’exposition à ce métal et des conseils hygiéno-diététiques visant à diminuer l’exposition ;
  • du niveau d’intervention rapide (50 µg/L), la déclaration obligatoire du cas déclenchant une enquête environnementale ainsi que l’ensemble des mesures collectives et individuelles, anciennement déclenchées à partir d’une plombémie de 100 µg/L.

La conduite à tenir explicitée dans le guide du dépistage et de la prise en charge (DGS 2006) en fonction des concentrations sanguines de plomb sera réactualisée, du fait de l’abaissement du seuil de la déclaration obligatoire et des préconisations du HCSP.

La déclaration obligatoire (DO) permet le déclenchement par le médecin inspecteur de santé publique de l'Agence régionale de santé (ARS) d’une enquête environnementale, dont l’objectif est d’identifier l’origine de l’intoxication. Selon les résultats de cette enquête, le préfet met en œuvre des procédures administratives ayant pour but de soustraire l’enfant à la source de plomb.

Le médecin peut toutefois donner immédiatement des conseils hygiéno-diététiques à la famille. Le jury de la conférence de consensus donne les recommandations suivantes [3] :
Les conseils hygiéno-diététiques pour la population générale doivent être associés à des mesures spécifiques pour l’habitat ou l’environnement de l’enfant, en s’assurant de leur bonne compréhension.

Le jury recommande de :

  • s’assurer que les enfants n’ont pas accès à des peintures écaillées à l’intérieur (particulièrement au niveau des fenêtres et des radiateurs) et à l’extérieur de la maison ;
  • utiliser une serpillière humide pour nettoyer les carrelages et les sols, et non le balai et l’aspirateur ;
  • laver les jouets régulièrement ;
  • laver les mains des enfants avant chaque repas et leur couper les ongles ;
  • faire écouler l’eau du robinet quelques instants avant consommation, si les canalisations sont en plomb ;
  • ne pas consommer les légumes et fruits des jardins si le sol est pollué par le plomb ;
  • ne pas utiliser pour l’alimentation de poteries ou de vaisselle en céramique ou en étain à usage décoratif, non expressément prévues pour un usage alimentaire ;
  • s’assurer de l’absence d’autres sources d’intoxication :
    - cosmétiques (khôl, surma) ou produits à usage médicamenteux de provenance moyen-orientale ou asiatique,
    - matériaux utilisés dans le cadre des loisirs : figurines en Pb, poterie, plombs de chasse.

Le jury recommande de :

  • prendre des repas réguliers : le jeûne augmente l’absorption du plomb (études expérimentales chez l’animal) ;
  • éviter une carence en fer et en calcium par une alimentation équilibrée ;
  • rechercher systématiquement une carence martiale souvent associée ;
  • corriger la carence martiale lorsqu’elle existe (des études sur l’animal ont montré que le plomb et le fer sont régulés par les mêmes protéines de transport et que le fer diminue l’absorption du plomb). Chez les enfants non carencés, l’apport de fer ne réduit pas le niveau de la plombémie (niveau 2) ;
  • de maintenir un apport calcique et vitaminique D satisfaisant comme pour tout enfant, sans supplémentation médicamenteuse particulière. Le calcium est le facteur nutritionnel qui a été le plus étudié dans le métabolisme du plomb. De nombreuses études chez l’animal ont permis de montrer que le calcium inhibe l’absorption du plomb chez les mammifères par compétition avec les protéines de transport du tractus digestif. Néanmoins, les études chez l’homme sont discordantes et le rôle prophylactique d’un régime riche en calcium doit encore être vérifié par des études rigoureuses.

Références
[1] Inserm. "Plomb dans l'environnement : quels risques pour la santé ?" Expertise collective Inserm 1999; 461 p.
[2] National Toxicology Program. NTP Monograph on health effects of low-level lead. Research Triangle Park, NC: National Institute of Environmental Health Services; 2012. 176 p.
[3] Anaes, Société française de pédiatrie, Société française de santé publique. Conférence de consensus "Intoxication par le plomb de l'enfant et de la femme enceinte - Prévention et prise en charge médico-sociale". Lille. Novembre 2003.

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