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Estimations de l’incidence, de la mortalité et de la survie, stade au diagnostic

Publié le 25/04/2018

Stade au diagnostic des cancers du sein, du côlon et du rectum, France métropolitaine, 2009-2012

Contexte

En France, la surveillance épidémiologique des cancers en population générale repose sur un partenariat scientifique, structuré et complémentaire, associant le Réseau français des registres des cancers (réseau Francim), le Service de biostatistique des Hospices civils de Lyon (HCL), Santé publique France et l’Institut national du cancer.

Le réseau Francim, association loi 1901, regroupe l’ensemble des registres français des cancers, généraux et spécialisés. Créé en 1997, le réseau a pour objectifs de réaliser, coordonner et publier les travaux utilisant les données collectées par les registres des cancers, de contribuer au développement de recherches coopératives en santé publique et en épidémiologie descriptive, analytique et évaluative dans le domaine du cancer. Le réseau Francim a constitué depuis 1999 une base de données commune alimentée chaque année par l’ensemble des registres dont il a confié la gestion au service de biostatistique des HCL. Cette base commune est accessible à la communauté scientifique pour le développement de projets de recherche sous réserve de leur acceptation par le comité de pilotage partenarial Francim-HCL-Santé publique France-Institut national du cancer.

De par leurs missions définies par la loi, l’Institut national du cancer et Santé publique France apportent un soutien institutionnel aux registres des cancers et contribuent à la plus grande part du financement du recueil de données effectué par les registres participant à la surveillance et à l’observation nationale des cancers. Ils soutiennent également financièrement le service de biostatistique des HCL afin que celui-ci puisse mener à bien ses travaux dans le domaine de la surveillance et de l’observation des cancers.

Ces quatre partenaires ont défini un programme de travail commun calé sur la durée du Plan cancer. La production régulière des indicateurs essentiels à la surveillance épidémiologique des cancers en France est inscrite au sein des actions de ce programme pour répondre à l’objectif 15 du Plan cancer 2014-2019 : « Appuyer les politiques publiques sur des données robustes et partagées ». L’utilisation des stades de cancer au diagnostic dans l’étude de l’évolution de l’incidence et dans les études de survie à partir des données des registres des cancers représente l’une des actions du programme. Les résultats présentés dans ce rapport concernent les localisations sein, côlon et rectum. Ils seront suivis d’autres publications sur le stade au diagnostic pour les cancers de la prostate, de la thyroïde, le mélanome cutané (fin 2018) ainsi que le cancer du col de l’utérus (2019).

Connaître le stade, c’est-à-dire  le degré de sévérité du cancer lors du diagnostic : pourquoi et comment ?

Les données de population collectées par les registres de cancers sont rarement fournies par stade. Lorsque ces informations sont disponibles en routine, elles comportent une telle proportion de données manquantes que leur interprétation en est fortement limitée.

Pour rapporter l’extension des tumeurs, on utilise, pour la majorité des tumeurs solides, le système de classification TNM [1]. Depuis sa création, l’utilisation du système TNM, en permettant de calculer le stade, a une double finalité :

  • clinique, en aidant les cliniciens dans la planification des traitements, en leur donnant des indications sur le pronostic et en facilitant l’échange d’informations entre les différents centres de traitement ;
  • de recherche, en aidant à l’évaluation du résultat des traitements, en contribuant à la cohérence des projets de recherche et en codifiant la communication des résultats.

Le stade est donc un indicateur essentiel en épidémiologie et en santé publique pour évaluer les politiques mises en œuvre (évolution des prises en charge, évolution de la survie et de l’incidence, impact des dépistages…).

Le principe de la classification TNM consiste à décrire la tumeur en fonction de trois éléments : sa taille (T), l’envahissement ganglionnaire (N) et l’existence de métastases (M). Ces trois éléments permettent de définir l’extension du cancer. La classification pour une même tumeur peut être double, d’une part clinique, c’est ce que l’on appelle le cTNM, d’autre part anatomopathologique ou post-chirurgicale désignée sous le nom de pTNM. Les informations du cTNM sont issues des examens cliniques et paracliniques du bilan d’extension initial et orientent les choix thérapeutiques. Les informations du pTNM qui proviennent de l’examen des pièces opératoires donnent des indications pronostiques.

Malgré une volonté de simplicité, la classification en stades reste relativement difficile à mettre en œuvre en épidémiologie car elle est la résultante d’un ensemble d’informations permettant de classifier les différentes dimensions de l’extension tumorale, et l’évaluation de ces dimensions est elle-même très dépendante des explorations réalisées dans le bilan d’extension au moment du diagnostic. 

Le recueil de nombreux items est donc nécessaire pour une codification précise des stades. Si une grande partie des informations figure sur les comptes rendus anatomopathologiques des pièces opératoires (extension dans l’organe concerné et extension ganglionnaire), il est nécessaire de rechercher activement certaines autres informations dans l’ensemble des dossiers du patient. C’est en particulier le cas pour les résultats du bilan d’extension initial permettant de savoir s’il existait des métastases ou pas, mais c’est aussi le cas pour l’évaluation clinique ou paraclinique qui peut avoir été réalisée dans différentes structures de soins ou cabinets médicaux. Il est aussi important de connaître les modalités de traitement, notamment le caractère complet de la chirurgie et l’existence d’un traitement néo-adjuvant. En effet ce traitement a généralement pour résultat de diminuer la taille de la tumeur, le pTNM mesuré n’est donc plus pré-thérapeutique. Les versions récentes du TNM recommandent de différencier ce cas de figure par la lettre « y » placée en préfixe avant TNM. La valeur pronostique d’un ypTNM – stade pathologique post traitement néo-adjuvant - n’est pas la même que celle d’un pTNM et ces deux entités ne devraient pas être confondues.

Une bonne évaluation du stade par les registres implique donc qu’ils collectent les résultats des examens du bilan d’extension mais qu’ils s’assurent aussi que ces examens ont eu lieu pour ne pas confondre une absence de résultat avec un résultat négatif au risque de sous-estimer les stades.

[1] UICC Union internationale contre le cancer, TNM, Classification des tumeurs malignes L.H. Sobin, M.K.Gospodarowicz et Ch. Wittekind eds, 2010, Mise à jour mai 2011, ed CASSINI.

Aspects novateurs

Le travail présenté dans ce rapport fournit la première estimation nationale de la distribution des stades au diagnostic des cancers du sein et des cancers colorectaux, mesurée en population. Il porte sur la période 2009-2012.
Pour les cancers du sein et du rectum, le choix a été fait de distinguer les stades selon l’administration ou non d’un traitement néo-adjuvant (cf. la partie Matériel et Méthode, Codage du stade, Regroupement en stade ENCR). Cette distinction, qui n’est encore que rarement faite dans les publications de résultats des séries de population, permet la description exacte de la distribution des stades au diagnostic. Cependant pour permettre des comparaisons avec les résultats d’autres séries de population, la distribution du stade est aussi présentée de façon globale pour ces cancers.

Objectif et population d'étude

L’objectif de cette étude est de décrire, pour 3 localisations cancéreuses, la répartition des stades au diagnostic dans les registres des cancers et de fournir une estimation nationale de cette répartition par stade.
Pour disposer de données fiables basées sur un enregistrement actif, les registres des cancers du réseau Francim ont fait le choix à partir de 2008, de recueillir les stades selon une procédure standardisée sur un échantillon aléatoire représentatif des cas pour des cancers très fréquents (sein, côlon-rectum, prostate) et sur l’ensemble des cas pour des cancers plus rares mais sensibles au dépistage ou au diagnostic précoce (mélanome cutané, col de l’utérus, thyroïde). Le choix d’étudier des échantillons plutôt que d’être systématiquement exhaustif permet, par un investissement plus important, de récupérer plus d’informations et finalement de disposer de cas comportant très peu de données manquantes, tout en restant représentatif de la population générale.
Pour les cancers du sein, du côlon et du rectum, la population d’étude repose ainsi sur des données d’échantillons collectés par les registres de cancers en France métropolitaine. Elle est constituée de personnes de plus de 15 ans atteintes d’un cancer du sein, du côlon ou du rectum, diagnostiquées entre 2009 et 2012.

Résultats par localisation tumorale

Voir la partie Données.

Perspectives

La procédure de recueil du stade au diagnostic est désormais répétée annuellement pour permettre des analyses regroupant plusieurs années et des études de tendances. Elle permettra de fournir des informations fiables sur le stade des cancers dans le contexte des programmes de dépistage organisé de ces cancers mais aussi plus largement dans le cadre d’une amélioration des moyens de détection conduisant à des diagnostics plus précoces associés à une augmentation de l’incidence. Elle permettra aussi de présenter des survies calculées en fonction du stade initial de la maladie afin de mieux distinguer l’influence de la prise en charge de celle d’une anticipation du diagnostic par le dépistage.

Publications

Bouvier A-M, Trétarre B, Delafosse P, Grosclaude P, Jéhannin-Ligier K, Marrer E, Molinié F, Woronoff A-S, Uhry Z. Stade au diagnostic des cancers du sein, du côlon et du rectum - Etude réalisée à partir des registres des cancers du réseau Francim. Saint-Maurice : Santé publique France, 2018. 40 p.

Les résultats sur la distribution du stade d’extension des cancers diagnostiqués entre 2009 et 2012 chez les personnes de plus de 15 ans en France métropolitaine, reposent sur des données d’échantillons collectés par les registres de cancers. Quatorze registres ont été impliqués dans l’étude sur les cancers du sein et quinze dans l’étude sur les cancers colorectaux.

Nombre de cas (échantillon aléatoire) pour chaque département concerné par l’étude, 2009-2012 

Département

Sein

Côlon

Rectum

Calvados

484

418

290

Côte d'Or

375

370

248

Doubs

453

415

314

Finistère

 

446

273

Gironde

409

409

282

Hérault

423

433

289

Isère

418

415

285

Loire-Atlantique

444

413

288

Manche

415

463

330

ZP Lille

496

488

300

Bas-Rhin*

293

306

178

Haut-Rhin

428

395

289

Saône et Loire

 

431

244

Somme

413

422

298

Tarn

407

468

289

Vendée

412

441

295

Haute-Vienne*

314

379

204

Total

6 184

7 112

4 696

*pas de donnée en 2012

Inclusion des cas

Critères d’inclusion
Les tumeurs invasives incidentes sur la période 2009-2012 (pour le sein, celles-ci peuvent avoir été précédées par une tumeur in situ homo ou controlatérale).

Critères de non-inclusion
Sont exclus de l’échantillon les cancers in situ, les lymphomes, sarcomes, GIST, tumeurs phyllodes du sein, mélanomes, tumeurs carcinoïdes.
Sont également exclus les cancers du sein pour lesquels il existe un antécédent de tumeur invasive du sein (homo ou controlatérale s’il s’agit d’un même groupe histologique de Berg [1]).

Échantillonnage
Pour, à la fois, avoir une puissance statistique suffisante permettant de produire des indicateurs robustes, tenir compte de la fréquence des cancers selon leur localisation et enquêter un nombre raisonnable de cas dans chaque registre en minimisant les données manquantes, il a été décidé que chaque registre fournirait annuellement les données sur le stade pour un échantillon de cas.
L’échantillon est constitué en choisissant dans chaque registre des jours et mois de naissance, et en incluant systématiquement dans l’échantillon les patients nés ces jours-là. Cette modalité permet de disposer d’un critère simple pour identifier les cas à inclure et déclencher l’enquête dès le signalement du cas. Elle permet également de vérifier a posteriori que l’échantillon est bien représentatif de l’ensemble des cas et éventuellement de le compléter pour les cas, rares mais inhérents à un enregistrement en population, recensés parfois 2 ou 3 ans après leur date d’incidence.
Le nombre exact de cas, pour chaque département concerné par l’étude et pour chaque localisation, est présenté en annexe 1.

Taille de l’échantillon

  • Pour le sein (code topographique Cim-O-3 = C50.x) : 100 cas par an et par département.
  • Pour le côlon (code topographique Cim-O-3 = C18.x et C19.9) : 100 cas par an et par département.
  • Pour le rectum (hors cancer de l’anus) (code topographique Cim-O-3 = C20.9) : 70 cas par an et par département.

Collecte des informations

Un retour aux dossiers médicaux est systématique pour récupérer et analyser tous les comptes rendus histologiques (biopsies et chirurgie, ganglion sentinelle, curage…), déterminer si les ganglions envahis appartiennent ou non aux ganglions régionaux de chaque localisation, rechercher les examens réalisés dans le cadre du bilan d’extension, rechercher les différents traitements notamment la réalisation d’une chirurgie de la tumeur primitive et savoir si elle est considérée comme complète (exérèse macroscopiquement complète, sans reliquat tumoral à l’examen histologique) et si elle est précédée ou non d’un traitement néo-adjuvant.

Codage du stade

Codage TNM
Afin de standardiser le recueil et le codage du stade des cancers échantillonnés, un guide de recommandation pour l’enregistrement du stade a été élaboré par un groupe de travail Francim. Il comprend la description des items à recueillir et les algorithmes de codage d’un stade condensé pour chaque localisation de cancer concernée. Il a été présenté et diffusé à l’ensemble des registres de cancers et a fait l’objet de mises à jour.

Les tumeurs diagnostiquées ont été codées en utilisant la classification TNM (TNM Classification ofMalignant Tumours) qui repose sur les éléments suivants :

  • « T » pour Tumeur : taille de la tumeur primitive et degré de propagation dans les tissus voisins (envahissement local) ;
  • « N » pour Nodes (terme anglais désignant les ganglions lymphatiques) : propagation du cancer aux ganglions lymphatiques régionaux, taille et nombre des ganglions atteints ;
  • « M » pour Métastases : propagation du cancer vers des organes éloignés.

Des chiffres inscrits après le T, le N ou le M permettent de préciser ces informations. Par exemple, T suivi d’un chiffre de 1 à 4 décrit la taille de la tumeur et la quantité de tissus voisins qu’elle a envahi, sachant que plus le chiffre est élevé, plus la tumeur est volumineuse et plus le cancer s’est propagé aux structures et tissus voisins. Le principe de la classification TNM consiste donc à décrire la tumeur en fonction de trois éléments : sa taille (T), l’envahissement ganglionnaire (N) et l’existence de métastases (M). Ces trois éléments permettent de définir l’extension du cancer.

La classification pour une même tumeur peut être double, d’une part clinique, c’est ce que l’on appelle le cTNM, d’autre part anatomopathologique ou post-chirurgicale désignée sous le nom de pTNM :

  • La classification TNM clinique, désignée par « cTNM », est déterminée avant le traitement, selon les résultats des examens diagnostiques. Elle est indiquée par l’ajout de la lettre « c » devant le T, le N ou le M, par exemple « cT ». Les informations du cTNM sont issues des examens cliniques et paracliniques du bilan d’extension initial et le cTNM oriente les choix thérapeutiques.
  • La classification TNM pathologique, désignée par « pTNM », se fonde sur l’examen anatomo-pathologique de la tumeur et d’autres tissus issus d’une exérèse chirurgicale. Elle est indiquée par l’ajout de la lettre « p » devant le T ou le N, par exemple « pT ». Les informations du pTNM proviennent de l’examen des pièces opératoires et fournissent des indications pronostiques et permettent le choix d’un traitement adjuvant.

L’utilisation du système TNM permet une description à la fois précise et condensée de l’extension de la tumeur. Mais si cette présentation est parfaitement adaptée à la description d’un cas dans un dossier clinique, elle est trop détaillée pour décrire ou analyser l’évolution de groupes de malades. Afin de pouvoir être utilisées pour la description des résultats dans des cohortes, les catégories TNM (ou pTNM) peuvent être regroupées en stades.

Regroupement en stade ENCR
Les trois dimensions du TNM (ou pTNM) peuvent être regroupées et servent à définir des stades (de I à IV). La définition des stades, choisie par l’Union internationale contre le cancer (UICC), est déterminée par des considérations pronostiques et varie en fonction des localisations cancéreuses. Elle est revue lors de chaque révision du TNM. Depuis de nombreuses années, l’European Network of Cancer Registries (ENCR) recommande, pour l’usage de l’épidémiologie descriptive, un regroupement en stades plus simple et plus stable que celui de l’UICC. Ce sont les règles de regroupement de l’ENCR que nous avons utilisées ici [2]. Dans cette classification simplifiée, les stades des cancers sont répartis en quatre groupes : local limité, local étendu, régional et avancé. Le groupe des stades avancés rassemble les stades métastatiques au diagnostic et les cancers non réséqués dont le pronostic est semblable. Les correspondances entre ces stades ENCR, le pTNM et la notion d’acte chirurgical sont décrites en annexe 2 pour les cancers du sein et en annexe 4 pour les cancers colorectaux.

Pour les cancers traités le plus souvent par résection chirurgicale, les informations collectées pour le stade histologique opératoire pTNM sont plus fiables et plus précises que les informations cliniques. C’est la raison pour laquelle nous avons choisi de présenter un regroupement en stades pathologiques ENCR. Il est réalisé à partir d’algorithmes qui prennent d’abord en compte l’acte chirurgical (résection oui/non) puis le statut métastatique M,  puis « pN » puis « pT ».

Dans le cas de tumeurs ayant reçu un traitement néo-adjuvant, le pTNM ne correspond plus à la situation au moment du diagnostic. L’extension clinique cTNM reflète alors mieux la situation pré-thérapeutique et c’est donc le cTNM qui est alors utilisé. Dans ce cas, la construction du stade repose d’abord sur la notion de métastase « M » (Oui/Non) puis sur la taille clinique et/ou paraclinique de la tumeur au diagnostic « cT » (1/2/3/4) avant tout traitement (annexe 3). La notion de traitement néo-adjuvant est recueillie pour chaque cas. Si un traitement néo-adjuvant est réalisé, le recueil des informations relatives à l’extension clinique est actuellement réalisé dans les registres pour les cancers du sein et le sera prochainement pour les cancers du rectum.

Estimations nationales de la répartition des stades au diagnostic des cancers étudiés en France métropolitaine

L’estimation nationale de la répartition des stades au diagnostic des cancers étudiés est obtenue en pondérant les résultats observés par âge et sexe dans la population d’étude couverte par l’ensemble des registres par âge et sexe en fonction de la répartition de la population générale de la France métropolitaine par âge et sexe. Ce calcul fait l’hypothèse que la répartition des stades par âge et sexe en France métropolitaine est similaire à celle de la zone registre. La distribution redressée est donnée en effectif et en pourcentage avec un IC de 95% pour chaque stade ENCR (cf. annexe 7 pour le détail des calculs).

[1] Standards and Guidelines for Cancer Registration in Europe - Tyczynski JE, Démaret E, Parkin DM-2003- IARC Technical Publication N° 40.
[2] Classification TNM Condensée pour Coder le Stade de Diagnostic.

Présentation des résultats

Les résultats sont présentés en quatre chapitres : un pour chacune des localisations étudiées, le sein, le côlon, le rectum et un pour le côlon et rectum ensemble pour faciliter les comparaisons car de nombreuses publications donnent encore des résultats regroupés pour ces deux localisations qui malgré leur proximité anatomique sont différentes tant du point de vue épidémiologique que du point de vue thérapeutique.
Pour la répartition selon l’âge, quatre classes d’âge sont définies : 15-39 ans, 40-49 ans, 50-74 ans (population cible du dépistage organisé des cancers du sein et colorectal), 75 ans et plus.
Plusieurs tableaux de résultats sont présentés pour chaque localisation étudiée, en tenant compte d’un éventuel traitement néo-adjuvant pour les cancers du sein et du rectum.

Tableaux de résultats présentés :

  • Distribution des cas par année d’incidence, sexe (sauf pour le sein) et classes d’âge.
  • Distribution des stades ENCR par année de diagnostic. Pour le cancer du sein et du rectum, deux tableaux supplémentaires sont présentés selon qu’un traitement néo-adjuvant a été réalisé ou non.
  • Distribution des stades ENCR par sexe (sauf pour le sein). Pour le cancer du rectum, deux tableaux supplémentaires sont présentés selon qu’un traitement néo-adjuvant a été réalisé ou non.
  • Distribution des stades ENCR par classes d’âge. Pour le cancer du sein et du rectum, deux tableaux supplémentaires sont présentés selon qu’un traitement néo-adjuvant a été  réalisé ou non.
  • Pour le cancer du sein, distribution des extensions cliniques par année d’incidence avant traitement néo-adjuvant.
  • Pour le cancer du sein, distribution des extensions cliniques par classes d’âge avant traitement néo-adjuvant.
  • Pour les cancers du sein et colorectaux, distribution des stades ENCR en France métropolitaine.
  • Tableaux complémentaires : données manquantes.

Les annexes 5 et annexes 6 rappellent l’évolution de l’incidence estimée des cancers du sein et colorectaux en France métropolitaine par sexe et classes d’âge entre 2009 et 2012.

Les résultats et les annexes

Sein

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Côlon

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Rectum

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Côlon-rectum

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Comparaisons internationales

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Annexe 1 : nombre de cas (échantillon aléatoire) pour chaque département concerné par l’étude, 2009-2012

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Annexe 2 : Cancer du sein - correspondance entre les stades ENCR, le pTNM et l’acte chirurgical

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Annexe 3 : Cancer du sein - description des tailles cliniques

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Annexe 4 : Cancer colorectal - correspondance entre les stades ENCR, le pTNM et l’acte chirurgical

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Annexe 5 : Cancer du sein - évolution des taux d’incidence estimés du cancer du sein chez la femme par année d’incidence et classes d’âge en France métropolitaine, 2009-2012

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Annexe 6 : Cancer colorectal - évolution des taux d’incidence estimés du cancer colorectal par année d’incidence, classes d’âge et sexe en France métropolitaine, 2009-2012

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Annexe 7 : calcul des pourcentages redressés et de l’intervalle de confiance pour la France métropolitaine

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Stades utilisés

Pour le cancer du sein

Correspondance entre les stades ENCR, le pTNM (TNM 7ème édition de l’UICC) et l’acte chirurgical

Stade ENCR

Chirurgie

pT

pN

M

Local limité

Oui

1,2,3

0

0

Local étendu

Oui

4

0

0

Régional

Oui

Tous

1,2

0

Avancé *

Oui

Non

Tous

NA

Tous

NA

1

Tous

* stade métastatique et cancers non réséqués
NA : Non applicable

Description des tailles cliniques (TNM 7ème édition de l’UICC)

cT=1

Tumeur ≤2 cm dans sa plus grande dimension

cT=2

Tumeur >2 cm et ≤5 cm dans sa plus grande dimension

cT=3

Tumeur >5 cm dans sa plus grande dimension

cT=4

Tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique et/ou à la peau, ulcération ou nodules cutanés

M+

Métastase à distance quel que soit le cT

Pour les cancers du côlon et du rectum

Correspondance entre les stades ENCR, le pTNM (TNM 7ème édition de l’UICC) et l’acte chirurgical

Stade ENCR

Chirurgie

pT

pN

M

Local limité

Oui

1,2

0

0

Local étendu

Oui

3,4

0

0

Régional

Oui

Tous

1,2

0

Avancé *

Oui

Tous

Tous

1

Non

NA

NA

Tous

* stade métastatique et cancers non réséqués
NA : Non applicable

Nouveau cas de cancer

L’expression « nouveau cas de cancer » désigne une personne atteinte pour la première fois d’un type de cancer. Si une personne est atteinte de deux cancers différents, sans que l’un des deux ne soit le résultat de métastases de l’autre, cette personne sera comptabilisée comme deux cas de cancer, un par type de cancer.

Incidence d’un cancer

Nombre de nouveaux cas de cancers.

Cim-10

Classification internationale des maladies, 10ème révision

Cim-O-3

Classification internationale des maladies pour l’oncologie, 3ème édition

CR

Côlon-rectum

ENCR

European network of cancer registries

Francim

Réseau français des registres des cancers

HCL

Hospices civils de Lyon

NA

Non applicable

NC

Non calculable

SEER

Surveillance, Epidemiology and End Results Program

TNM

TNM Classification of Malignant Tumours

UICC

Union Internationale Contre le Cancer

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