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Hépatite E

Publié le 19/09/2014

Points sur les connaissances

Qu'est-ce que l'hépatite E ?

L’hépatite E est une maladie infectieuse due à un virus entrainant une atteinte du foie (hépatite). Elle est endémo-épidémique dans les pays en développement où la fourniture en eau potable et l’assainissement ne sont pas maitrisés. Dans les pays industrialisés, l’hépatite E est sporadique, importée ou autochtone, survenant principalement par consommation de produits contaminés provenant d’animaux réservoirs du VHE. On parle de zoonose c’est-à-dire une maladie se transmettant de l’animal à l’Homme.

Le virus de l’hépatite E (VHE), identifié pour la première fois en 1983, est classé dans la famille des Hepeviridae, genre hepevirus. Le VHE est sphérique, non enveloppé d’un diamètre de 27 à 34 nm. Le génome du VHE est un ARN monocaténaire présentant trois cadres de lectures dénommés ORF1, ORF2 et ORF3.

Le VHE présente une grande diversité génétique avec 4 génotypes majeurs ayant plusieurs sous-types à l’intérieur de chaque génotype. A ce jour, un seul sérotype est décrit pour les quatre génotypes majeurs.

Le génotype 1 est divisé en cinq sous-types (1a-1e) et le génotype 2 en deux sous-types (2a-2b). Les virus de génotypes 1 et 2 sont endémiques dans les pays en développement et l’Homme est le seul réservoir dans ces pays. Le VHE est responsable d’importantes épidémies en raison d’une transmission par de l’eau contaminée par des matières fécales. Ces épidémies surviennent plutôt chez les adultes jeunes (15-40 ans). La survenue d’une forme grave est plus fréquente chez les femmes enceintes et chez les personnes ayant une hépatopathie chronique préexistante.

Le génotype 3 a dix sous-types (3a-3j) et le génotype 4 en a sept (4a-4g). Le virus de génotype 3 a une distribution mondiale. Les virus de génotypes 3f, 3c, 3e sont les plus fréquents en Europe. Jusqu’à récemment, le génotype 4 avait été isolé uniquement en Asie (Chine, Japon) mais des souches ont été récemment identifiées chez l’Homme et le porc en Europe.
Les virus de génotypes 3 et 4 sont retrouvés chez l’Homme et chez de nombreuses espèces animales. Plusieurs espèces animales sont susceptibles d’héberger le virus (poulets, rats, lapins, furets, truites fardées, chauve-souris) mais le principal réservoir animal du VHE est le porc et plus généralement les suidés (porcs domestiques, sangliers).
Dans les pays industrialisés, l’hépatite E survient plutôt chez les hommes et les plus de 55 ans. Une hépatite fulminante (forme grave) est plus fréquente chez les personnes ayant une hépatopathie chronique préexistante.

En France, la surveillance de l’hépatite E est assurée par le Centre national de référence (CNR) des virus à transmission entérique (hépatites A et E).

Comme tous les virus entériques non enveloppés, le VHE est relativement résistant dans le milieu extérieur et des particules virales peuvent être détectées dans les eaux usées. In vitro, il est sensible à la chaleur (autoclavage à 120°C), aux désinfectants habituellement utilisés dans l’inactivation des virus entériques (hypochlorite de sodium pour le traitement de l’eau, glutaraldéhyde pour la désinfection des surfaces) bien que la présence de matières organiques diminue de manière significative l’efficacité de ces désinfectants.

Comment se fait la transmission ?

Le virus de l’hépatite E (VHE) VHE se transmet :

  • par des produits d’origine animale provenant d’un animal infecté ;
  • par de l’eau ou des aliments contaminés par des fèces d’origine humaine ou animale.

Les modes de transmission prédominant diffèrent selon le niveau d’hygiène des zones géographiques et le réservoir du virus circulant (figure "Source and route of HEV1-4 infection", article Kamar N, Bendall R, Legrand-Abravanel F, Xia NS, Ijaz S, Izopet J, Dalton HR. Lancet. 2012 Jun 30;379(9835):2477-88. doi: 10.1016/S0140-6736(11)61849-7).

figure_transmission_hepatiteE

Dans les pays en développement (réservoir humain, génotypes 1 et 2) où la fourniture en eau potable et l’assainissement ne sont pas maitrisés, la VHE se transmet préférentiellement par voie hydrique et est responsable d’importantes épidémies. Une transmission de personne à personne a également été envisagée lors de ces épidémies d’origine hydrique. Le rôle de certains facteurs tels que le mode de stockage de l’eau de boisson, le fait de se laver les mains dans un même contenant que des personnes infectées a été suspecté.

Dans les pays industrialisés (réservoir animal, génotype 3), le mode de transmission le plus fréquemment documenté est alimentaire par consommation de produits contaminés, consommés crus ou peu cuits, d’animaux réservoirs du VHE (porc, sanglier, cerf) ou suspecté lors d’une consommation de coquillages).

La liste des aliments mis en cause comprend viande et abats de sanglier, de cerf notamment la fressure (cœur, rate, foie, poumons), foie de porc (frais, séché), produits à base de foie cru de porc (saucisse de foie, figatelli, fitone, saucisse de foie séché).

Une transmission manu portée par contact direct ou indirect avec des animaux réservoirs est suspectée dans certaines populations telles que les chasseurs, les personnes exerçant un métier en contact avec la faune sauvage ou les porcs, les vétérinaires en pays industrialisés.

Une transmission de la mère à l’enfant a été bien documentée dans les pays en développement. De très rares cas ont été décrits dans les pays industrialisés.

La transmission transfusionnelle a été documentée dans les pays industrialisés de même que dans les pays en développement. Une transmission par don d’organe a aussi été décrite.

Quelles sont les manifestations cliniques et la prise en charge ?

L’infection par le VHE est le plus fréquemment asymptomatique (absence de signes cliniques). Les proportions de formes asymptomatiques ou pauci-symptomatiques ont été estimées à plus de la moitié des cas (67 %). Une étude en Chine suggère que 98 % des infections sont asymptomatiques. Cependant l’hépatite E peut entrainer, après une incubation de 2 et 8 semaines (40 jours en moyenne), des formes symptomatiques ressemblant à celle de l’hépatite A avec présence de fièvre, fatigue, nausées, vomissements, anorexie et douleurs abdominales, souvent suivis par un ictère (68 %-86 %). L’évolution est le plus souvent spontanément favorable en 3 à 5 semaines. Cependant l’hépatite E peut évoluer vers une forme fulminante pouvant nécessiter une transplantation hépatique et conduire au décès. Le taux de létalité a été estimé entre 1 % et 4 % chez les adultes.

Les formes sévères sont essentiellement observées chez les sujets porteurs d’une hépatopathie chronique préexistante et les femmes enceintes avec décès dans 15 à 20 % des cas. Ces formes sévères chez les femmes enceintes ont été observées lors d’épidémie de génotype 1 dans les pays en développement.

Des formes chroniques d’hépatite E ont été décrites chez les immunodéprimés en raison d’une greffe d’organe, d’une hémopathie maligne ou d’autres pathologies avec immunodépression (infection VIH etc.).

L’hépatite E peut également être responsable de symptômes extra-hépatiques (pancréatite aiguë, thrombocytopénie, atteintes rénales mais aussi neurologiques centrales ou périphériques (syndrome de Guillain-Barré, de Parsonage-Turner, polyradiculite, encéphalite etc.).

Il n’y a pas de traitement spécifique de l’hépatite aigüe E et la plupart des patients guérissent spontanément. Les personnes immunodéprimées et les personnes avec une hépathopathie chronique préexistante doivent faire l’objet d’une surveillance médicale en raison du risque de complications (hépatite fulminante, passage à une forme chronique d’hépatite E, cirrhose).

Comment confirmer le diagnostic ?

Le diagnostic d’hépatite E repose sur la recherche d’anticorps spécifiques IgM et IgG et sur la détection du génome viral dans le sang ou les selles. Le CNR, dans sa mission d’expertise virologique, est chargé de la caractérisation des souches (génotype 1, 2, 3, 4).

L’évolution des marqueurs biologiques lors d’une infection à VHE (ARN dans le sang ou les selles, IgM et IgG anti-VHE) est schématisée et disponible sur le site du CNR.

Une infection aigüe est définie par la présence d’IgM anti-VHE dans le sang ou par la présence du virus dans le sang ou les selles. Pour les cliniciens, un algorithme diagnostique adapté à aux différentes situations (patient immunocompétent ou patient immunodéprimé) est proposé par le CNR. La présence d’IgG anti-VHE témoigne d’une exposition antérieure au VHE.

Quels sont les produits alimentaires à risque ?

Dans les pays industrialisés, le VHE se transmet majoritairement par voie alimentaire lors de consommation de produits issus d’animaux réservoirs (porc, sanglier, cerf).

Le principal réservoir du VHE est le porc. En France, une étude nationale a montré que le VHE circule dans 65 % des élevages de porc et que 31 % des animaux abattus présentent des anticorps anti-VHE. D’autre part, la prévalence du VHE dans les foies de porc prélevés à l’abattoir, entrant donc dans la chaîne alimentaire, était de 4 % (en savoir plus : http://agriculture.gouv.fr/Bulletin-epidemiologique-no-52).
La présence de VHE infectieux dans les foies de porc commercialisés a aussi été démontrée dans plusieurs études (Japon, USA, Pays-Bas, Royaume-Uni). De même, des études françaises ont confirmé la présence de VHE infectieux dans des saucisses de foie de porc.
Dans une étude française (2011) sur des produits à base de foie de porc cru collectés au stade final de production, les prévalences apparentes (présence d’ARN viral) moyennes identifiées dans les figatelli, saucisses sèches de foie et quenelles de foie étaient de 30 % [23-38 %], 29 % [22-36 %] et 25 % [15-37 %] respectivement http://agriculture.gouv.fr/Bulletin-epidemiologique-no-58. Dans une moindre mesure, le génome du VHE a été retrouvé dans des foies salés séchés (3 %, IC 95 [0-10 %]). En conséquence, la consommation de foie ou de préparations à base de foie cru ou peu cuit représente un risque élevé de contamination par le VHE.

Les autres produits crus d’origine porcine (jambons crus et/ou secs, saucisses à tartiner, longanisse, soubressade, saucisson, rosette, chorizo) ont un risque théorique de transmission du VHE. En effet, aucun cas clinique n’a été rapporté à ce jour bien que le VHE ait été mis en évidence dans le muscle du porc dans des conditions expérimentales, et que les procédés de fabrication de ces produits ne comprennent pas d’étape susceptible d’inactiver le VHE (en savoir plus : http://www.anses.fr/sites/default/files/documents/MIC2010sa0145Fi.pdf).
D’autre part, une étude datant de 2012 a montré qu’au Royaume-Uni 10 % des saucisses prélevées dans des points de vente étaient contaminés par le VHE.

Dans le sud de la France, une consommation de figatelli non cuits (saucisses de foie cru de porc) a été associée à des cas groupés d’hépatite E. De plus, une étude descriptive des cas autochtones d’hépatite E diagnostiqués en métropole en 2010 a montré que 39 % d’entre eux avaient consommé des produits à base de foie cru de porc (figatelli, saucisse de foie) consommés crus ou peu cuits par 76 % d’entre eux.

Les autres aliments produits à partir d’animaux réservoirs du virus sont ceux issus du sanglier ou du cerf. En France, une étude de séroprévalence du VHE chez les sangliers a montré une séroprévalence globale de 14 %, plus élevée chez les sangliers originaires du sud (22,6 %).

Plusieurs publications au Japon ont documenté une transmission du VHE après consommation de viande cru ou peu cuite de sanglier ou de cerf. En Allemagne, la consommation de viande de sanglier a aussi été rapportée comme étant à risque de VHE. Ces études suggèrent que la consommation de viande ou d’abats de sanglier, de cerf notamment la fressure (cœur, rate, foie, poumons) est une source de transmission zoonotique du VHE s’ils sont consommés crus ou peu cuits.

Certains coquillages, en particulier les filtreurs (huîtres, moules, etc.), ont été suspectés de transmettre le VHE. La présence de VHE a été mise en évidence dans des coquillages bivalves d’eau douce (Corbicula japonica) et dans des moules destinées à la consommation en Ecosse. Une suspicion de lien épidémiologique avec une consommation de coquillages à bord d’un paquebot de croisière a été suggérée lors d’une épidémie d’hépatite E parmi les croisiéristes.

Dans les pays en développement, le VHE se transmet principalement par voie hydrique (ingestion d’eau souillée par des matières fécales) et est responsable d’importantes épidémies.

Comment prévenir la maladie ?

En France, la prévention des cas autochtones d’hépatite E repose sur les mesures générales d’hygiène individuelle et des mesures prises lors de la préparation des aliments ou de leur consommation :

  • hygiène : lavage des mains à la sortie des toilettes, avant de préparer les repas, après contact avec des animaux ou les produits d’origine animale ;
  • nettoyage des ustensiles et surfaces après manipulation de produits à base de foie de porc cru, de viande de sanglier, de cerf ;
  • cuisson à cœur des aliments destinés à être consommés cuits ;
  • respect des consignes de cuisson et de consommation indiquées sur l’étiquette des produits ;
  • non consommation d’eau non traitée (puits, source, torrent etc.).

Il est en particulier recommandé de cuire à cœur les produits les plus à risque à base de foie cru de porc (saucisses de foie fraîches ou sèches, figatelli), les produits à base de sanglier ou de cerf (viande et abats) notamment la fressure (cœur, foie, rate, poumons).
Un étiquetage des produits à base de foie de porc cru a été mis en place en 2009 recommandant la cuisson à cœur de ces produits.

La consommation de ces produits même cuits est à déconseiller chez les personnes à risque de développer une forme grave d’hépatite E (patients immunodéprimés, patient atteint d’une hépatopathie chronique préexistante et les femmes enceintes) (en savoir plus : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Fiche_Hepatite_E.pdf).

Dans deux avis, l’Anses (http://www.anses.fr/sites/default/files/documents/BIORISK2012sa0012.pdf ; http://www.anses.fr/sites/default/files/documents/MIC2009sa0101.pdf) a évalué l’impact des procédés de transformation (traitement thermique, séchage) sur la survie du VHE dans les produits fabriqués à base de foie de porc cru tels que des produits cuits par le professionnel (saucisses au foie d’Alsace ou saucisson de foie d’Alsace, mousses de foie (pâté) et quenelles de foie d’Alsace), des produits cuits par le consommateur (saucisses fraîches de foie du Sud-Ouest) et des produits consommés crus (figatelli, saucisses de foie séchées, foie salé séché). Un traitement thermique à 71°C à cœur pendant 5 mn est recommandé pour la décontamination des mêlées de foie de porc, et pendant 20 mn pour les matrices complexes comme celle des figatelli. Le séchage tel que pratiqué par les fabricants de produits à base de foie cru ne peut être considéré comme efficace sur l’inactivation du VHE.

Dans les pays en développement, la prévention essentielle de l’hépatite E consiste en l’amélioration des infrastructures sanitaires et de la disponibilité en eau potable. La prévention de l’hépatite E pour un voyageur à destination de zones d’endémicité VHE repose sur les recommandations aux voyageurs sur les risques entériques (en savoir plus : Bull Epidemiol Hebd 2013;22-23).

Deux vaccins antihépatite E ont été testés au Népal (vaccin rHEV) et en Chine (vaccin HEV239), l’un avec une efficacité de 95,5 % et l’autre comprise entre 94 % et 100 % dans la prévention des formes symptomatique d’hépatite E. L’utilisation du vaccin HEV239 a été approuvée par la Chine. Aucun vaccin antihépatite E n’est commercialisé en France.

Dossier Hépatite E

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