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Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)

Publié le 20/05/2015 - Dernière mise à jour le 11/12/2014

Episodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France. Situation épidémiologique du 4 mars 2015.

Rappel Méthodologiques

Sont pris en compte dans ce bilan les épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC) notifiés via le signalement des infections nosocomiales ou rapportés par le CNR ou des laboratoires de bactériologie à l’InVS et pour lesquels la production d’une carbapénèmase a été confirmée et son mécanisme identifié.

On entend par épisode, un ou plusieurs cas infecté(s) ou colonisé(s) par une EPC et reliés par une chaîne de transmission épidémiologique. Un épisode est défini comme présentant un lien avec un pays étranger si, dans l’année qui précède son hospitalisation en France, le cas index a été hospitalisé dans un pays étranger, a résidé à l’étranger ou a rapporté un voyage à l’étranger.

  •  

    Le premier épisode impliquant des EPC a été signalé à l’InVS en 2004. A ce jour, 1625 épisodes de ce type ont été signalés par les établissements de santé et/ou le CNR Résistance aux antibiotiques ou d’autres laboratoires experts. Le nombre d’épisodes impliquant des EPC a connu une augmentation très nette entre 2009 et  2013 (Figure 1). Une tendance à la stabilisation a été observée entre l’été 2013 et l’été 2014 avec une moyenne d’environ 50 épisodes signalés chaque mois. Cependant, depuis septembre 2014 et jusqu’à aujourd’hui, le nombre de signalements est reparti à la hausse.

    On compte 10 épisodes signalés en 2009, 28 en 2010, 113 en 2011, 233 en 2012, 402 en 2013, 656 en 2014 et 174 épisodes en 2015 (jusqu’au 4 mars inclus). Une forte augmentation du nombre d’épisodes est observée pour l’année 2014, et particulièrement sur le dernier trimestre.

    Figure 1 -  Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger (N=1625).

    Figure 1 -  Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger (N=1625).

  •  

    Les bactéries en cause sont rapportées dans le tableau 1. Dans la majorité des épisodes, seule une bactérie est impliquée. Pour 246 épisodes (15%), il a été rapporté plus d’une bactérie impliquée. K. pneumoniae est impliquée dans 62% des épisodes et E. coli dans 32% des épisodes.

    Tableau 1 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon les bactéries impliquées (N=1625 épisodes).

    Bactérie

    Episodes dans lesquels la bactérie est impliquée

    Nb d’épisodes

    % des épisodes

    Klebsiella pneumoniae

    1002

      62

    Escherichia coli 

    514

    32

    Enterobacter cloacae 

    199

    12

    Citrobacter freundii

    74

    5

    Klebsiella oxytoca

    38

    2

    Citrobacter (autre que freundii)

    29

    2

    Enterobacter aerogenes

    26

    2

    Proteus

    9

    <1

    Serratia

    9

    <1

    Morganella morganii

    6

    <1

    Providencia

    4

    <1

    Enterobacter autres

    4

    <1

    Raoultella

    4

    <1

    Salmonella

    3

    <1

    Autres espèces

    1

    <1

    Total des épisodes

    1625*

    **

    * Deux bactéries ou plus avec le même mécanisme de résistance associées dans 246 épisodes.
    ** Total supérieur à 100 % car plusieurs bactéries associées dans 246 épisodes

    La répartition par mécanisme de résistance est rapportée dans le tableau 2. Dans la majorité des épisodes, seul un type de mécanisme est impliqué. Pour 44 épisodes (3% des épisodes), il a été rapporté plus d’un mécanisme (ex : deux mécanismes de résistance retrouvés pour un même patient). Le mécanisme OXA-48 et OXA-48 like est le plus fréquent et retrouvé dans 77% des épisodes.

    Tableau 2 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon les mécanismes de résistance impliqués (N=1625). 

    Mécanisme de résistance

    Episodes dans lesquels le mécanisme est impliqué

    Nb d’épisodes

    % des épisodes

    OXA-48 et OXA-48 like

    1257

    77

    NDM-1 ou NDM (sans précision)

    215

    13

    KPC

    105

    6

    VIM

    77

    5

    IMI

    9

    <1

    IMP

    5

    <1

    GES-6

    1

    <1

    Total des mécanismes

    1625*

    **

    * Deux mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes
    ** Total supérieur à 100 % car deux mécanismes de résistance associés dans 44 épisodes

    Il convient de noter la situation particulière de l’Ile de la Réunion où 19 des 21 épisodes d’EPC signalés impliquent le mécanisme NDM.

  •  

    La répartition de ces épisodes, sur la période 2004-2015, par interrégion, est la suivante (Tableau 3).

    Tableau 3 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon l’interrégion de signalement (N=1625 épisodes).

     

    Nombre d’épisodes

    Interrégions

    N

    %

    Paris – Nord 

    927

    57

    Sud – Est *

    418

    26

    Est

    101

    6

    Ouest

    95

    6

    Sud – Ouest 

    82

    5

    Autre**

    2

    <1

    Total des épisodes

    1625

    100

    * Dont 21 épisodes sur l’Ile de la Réunion   **Deux épisodes en Nouvelle-Calédonie

    La répartition des épisodes signalés ces dernières années (2012, 2013, 2014 et jusqu’au 5 mars 2015) par département est décrite dans la Figure 2 ci-dessous.

    Par ailleurs, 7 épisodes ont été signalés en métropole avec la mention d’une hospitalisation antérieure du cas index en Guadeloupe (n=2), en Nouvelle-Calédonie (n=2), ou dans les Antilles sans autre précision (n=3).

    Figure 2 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par départements (N=1465 épisodes)

    Figure 2 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par départements (N=1465 épisodes)

  •  

    Episodes présentant un lien rapporté avec un pays étranger

    Un tel lien a été rapporté pour 806 épisodes.

    Un transfert direct d’hôpital à hôpital du cas index dans le cadre d’un rapatriement sanitaire a été retrouvé pour 293 (36%) de ces 806 épisodes. Pour 314 autres (39%), le cas index avait été hospitalisé dans un pays étranger dans l’année précédant l’hospitalisation en France. Pour 150 autres (19%), le cas index avait voyagé à l’étranger sans hospitalisation dans les semaines qui ont précédé son hospitalisation en France. Pour les 40 autres (5%), le cas index était résident du pays étranger sans antécédent d’hospitalisation rapporté. Pour les 9 derniers épisodes (1%), le contexte du lien avec l’étranger est rapporté mais n’est pas décrit.

    Les pays les plus fréquemment cités (au moins quatre fois) et les mécanismes de résistance correspondants sont rapportés dans le tableau 4. La date entre parenthèse correspond à l’année au cours de laquelle ce mécanisme a été identifié pour la première fois chez un patient de retour du pays correspondant.

    Tableau 4 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en lien avec l’étranger en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon les principaux pays cités et le mécanisme de résistance.

    Pays

    OXA-48

    (ou OXA-48 like)

    KPC

    NDM

    VIM

    Total

    Maroc

    179 (2010)

    2 (2011)

    12 (2012)

     

    185d

    Algérie

    98 (2010)

    2 (2010)

    4 (2013)

    1 (2008)

    105

    Tunisie

    75 (2009)

    1 (2012)

    11 (2014)

    1 (2012)

    84c

    Inde

    14 (2011)

    1 (2011)

    53 (2010)

     

    59e

    Egypte

    29 (2009)

    1 (2011)

    12 (2012)

    3 (2010)

    43b

    Grèce

    2 (2014)

    25 (2007)

    1 (2014)

    8 (2004)

    35a

    Turquie

    30 (2010)

     

    1 (2014)

    2 (2014)

    32a

    Italie

    5 (2013)

    19 (2010)

     

    5 (2008)

    29

    Libye

    21 (2011)

     

    1 (2014)

     

    21a

    Sénégal

    21 (2011)

         

    21

    Roumanie

    13 (2012)

    1 (2013)

    2 (2012)

    1 (2013)

    17

    Koweït

    7 (2011)

    1 (2012)

    4 (2014)

    1 (2012)

    12a

    Israël

    2 (2011)

    6 (2001)

    1 (2013)

     

    9

    Vietnam

    2 (2014)

    2 (2012)

    6 (2011)

     

    8b

    Cambodge

    7 (2013)

     

    1 (2014)

     

    7a

    Espagne

    5 (2011)

     

    1 (2014)

    1 (2013)

    7

    Île Maurice

       

    7 (2011)

     

    7

    Liban

    7 (2013)

         

    7

    Etats-Unis

    1 (2015)

    5 (2005)

       

    6

    a deux mécanismes associés pour un même épisode
    b deux mécanismes associés pour deux épisodes
    c deux mécanismes associés pour quatre épisodes
    d deux mécanismes associés pour huit épisodes
    e deux mécanismes associés pour neuf épisodes
    La date entre parenthèse correspond à l’année la plus ancienne au cours de laquelle ce mécanisme a été identifié

    Les autres pays cités sont l’Arabie Saoudite, la Serbie, le Sri Lanka, le Bénin, le Cameroun, le Liban, la Belgique, la Birmanie, le Brésil, le Congo, la Côte d’Ivoire, la Mauritanie, Monaco, le Nigéria, le Népal, le Pakistan, le Portugal, le Qatar, la Russie, la Syrie, la Thaïlande, l’Afrique du Sud, l’Argentine, l’Australie, la Chine, les Comores, Cuba, l’Equateur, le Gabon, le Gana, la Guinée, la Guinée équatoriale, l’Irak, l’Iran, le Luxembourg, Madagascar, la Malaisie, le Mali, la Pologne, le Royaume-Uni, les Seychelles, la Sicile, Singapour, le Tchad et le Yémen. Au total, 72 pays différents ont été cités.

    Episodes sans lien rapporté avec un pays étranger

    Pour 819 épisodes, il n’a pas été rapporté de lien avec un pays étranger (pas d’hospitalisation ou de voyage à l’étranger du cas index). Ces épisodes correspondaient à des situations où les investigations menées auprès du cas index n’ont pas permis de mettre en évidence un tel lien, ou à celles où la possibilité d’un tel lien n’a pas été rapportée. Ce total inclus donc des épisodes pour lesquels l’information est manquante.

    Pour 667 (81%) de ces 819 épisodes, le mécanisme de résistance impliqué était une carbapénèmase OXA-48 like (Tableau 5). Le premier épisode impliquant une carbapénémase OXA-48 sans lien rapporté avec un pays étranger a été signalé en milieu d’année 2010, puis le nombre d’épisodes a fortement augmenté au fil des années (Figure 3). La part du mécanisme OXA-48 par rapport à la part des autres mécanismes était de 75% en 2010, 76% en 2011, 76% en 2012, 84% en 2013, de 84% en 2014 et est de 78% pour le début de l’année 2015.

    Ces épisodes, au cours des dernières années (de 2012 à mars 2015), ont été signalés dans les 5 inter-régions et dans 71 départements différents (Figure 4).

    Tableau 5 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases sans lien rapporté avec l’étranger en France signalés à l’InVS entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, selon le mécanisme de résistance (N=819)

     

    Carbapénèmase

     

    OXA-48 like

    NDM

    VIM

    KPC

    IMI

    IMP

    GES-6

    Total

    Aucun lien identifié avec l'étranger

    667 (2010)

    68 (2010)

    52 (2004)

    30 (2010)

    8 (2011)

    3 (2004)

    1 (2012)

    819*

     

    81 %

    8 %

    6 %

    4 %

    1 %

    <1 %

    <1 %

    100 %*

    * deux mécanismes associés dans dix épisodes

    Figure 3 - Carbapénémases impliquées dans les épisodes sans lien rapporté avec l’étranger, entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, par année de signalement (N=819 épisodes).

    Figure 3 - Carbapénémases impliquées dans les épisodes sans lien rapporté avec l’étranger, entre janvier 2004 et le 4 mars 2015, par année de signalement (N=819 épisodes).

    Figure 4 - Episodes impliquant des carbapénémases OXA-48 et sans lien rapporté avec l’étranger, entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par département de signalement (N=634 épisodes).

    Figure 4 - Episodes impliquant des carbapénémases OXA-48 et sans lien rapporté avec l’étranger, entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par département de signalement (N=634 épisodes).

     

    Les 819 épisodes sans lien avec l’étranger correspondent à 50,4% de l’ensemble des épisodes signalés. Cependant ce pourcentage surestime très certainement la réalité car il inclut des épisodes pour lesquels un lien du cas index avec l’étranger n’a pas été recherché ou rapporté. Pour mieux estimer la part des épisodes sans lien avec l’étranger, nous avons ainsi exclu les épisodes (n=328) signalés uniquement par le CNR ou les laboratoires, pour lesquels l’hospitalisation ou le voyage du cas index dans un pays étranger n’est quasiment jamais rapporté. Cette analyse porte donc sur 1297 épisodes avec 564 épisodes sans lien avec l’étranger. La part de ces épisodes est ainsi estimée à 43%. Il reste cependant attendu que ce dernier pourcentage reste sur-estimé étant donné le nombre d’épisodes où ces informations ne sont pas rapportées.

    Cette même analyse réalisée par année montre que cette proportion d’épisodes sans lien retrouvé avec un séjour dans un pays étranger est croissante : elle était de 32% en 2010, 29% en 2011, 44% en 2012, 45% en 2013, 46% en 2015 et est de 48% pour l’année 2015 (d’après les données disponibles au 4 mars 2015).

  •  

    Les 1625 épisodes recensés ont concerné au total 2836 patients, dont 2753 (97%) pour lesquels le statut infecté ou colonisé seul était rapporté : 574 (21%) étaient infectés et 2179 (79%) colonisés.

    En 2012, 233 épisodes ont été signalés correspondant à 603 cas ; en 2013, 402 épisodes ont été signalés correspondant à 670 cas, en 2014, 656 épisodes ont été signalés correspondant à 890 cas, et en 2015 (jusqu’au 4 mars inclu) 174 épisodes ont été signalés ce qui correspond à 197 cas.

    De 1 à 148 cas sont recensés par épisode. Des cas secondaires ont été rapportés dans 194 (12%) épisodes. Parmi les épisodes avec au moins un cas secondaire, une moyenne de 7 cas par épisode est recensée (médiane : 3 cas). Le nombre d’épisodes avec cas secondaires était de 14 (12%) en 2011, 36 (15%) en 2012, 39 (10%) en 2013, 84 (13%) en 2014 et 11 (6%) en 2015.

    Au total, 378 décès ont été rapportés parmi les 2836 patients : la létalité brute observée (non nécessairement imputable à l’infection) était de 13%. Des décès pouvant notamment être rapportés chez des patients uniquement colonisés, la létalité observée est ainsi certainement surestimée.
    La mise en place des mesures de contrôle (dépistage précoce des patients rapatriés de l’étranger, maintien des précautions complémentaires contact, signalisation, sectorisation, dépistage éventuel des sujets contacts et suivi du portage) a permis de maîtriser la grande majorité des épisodes signalés (les épisodes les plus récents restant en cours de gestion). 

    Une analyse réalisée sur les cas d’EPC survenus entre 2013 et 2015 et suffisamment documentés a permis de décrire les sites d’infection et de colonisation des cas à EPC. Les infections à EPC décrites sur cette période (N=296) étaient principalement des infections urinaires (47%), des bactériémies (20%) ou des pneumopathies (14%). Les infections invasives (bactériémies et méningites) correspondaient à 20% des infections à EPC décrites en France sur la période 2013 - 2015.

    Sur la période 2013 – 2015, les colonisations à EPC décrites (N=983) étaient principalement digestives (76%), urinaires (26%) ou pulmonaires (4%). A noter que pour un même épisode, les cas peuvent présenter différents sites de colonisation simultanément (exemple : double portage digestif et urinaire).

  •  

    Sont aujourd’hui recensés en France, 5 épisodes de taille importante (15 cas et plus) pour lesquels de nouveaux cas sont survenus au cours des 6 derniers mois (figure 5). Ces 6 épisodes impliquent le mécanisme OXA-48.

    Un épisode en région Provence Alpes Côte d’Azur (PACA), sans lien rapporté du cas index avec l’étranger, a été signalé au cours de l’année 2013, il est remarquable par sa taille (148 cas recensés à ce jour dont 39 infectés et 109 colonisés, ce qui en fait l’épisode le plus important de France), la diffusion d’une même souche au niveau régional et interrégional (quelques cas en Corse, en Aquitaine et en Ile-de-France en lien avec cet épisode) et le nombre d’établissements d’aval touchés (n=20). Des cas de transmissions croisées ont été rapportés dans 14 établissements d’aval. Au total, 13 missions ont été réalisées par l’ARS PACA, le CClin Sud-Est et l’Arlin PACA sur les sites concernés. Neuf nouveaux cas sont rapportés depuis le dernier bilan national. Cet épisode fait également l’objet d’un bilan spécifique régional rédigé par le CClin Sud-Est  (dernière mise à jour le 28 janvier 2015), disponible sur le site internet du CClin : http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Signalement/index.html .

    L’épisode situé en région Nord-Pas-de-Calais, sans lien rapporté du cas index avec l’étranger, est caractérisé par un début d’épidémie en 2012 et par l’implication de 16 établissements de santé situés dans les départements du Nord (59), du Pas de Calais (62) et de l’Oise (02) en Picardie, avec des transmissions croisées rapportées dans une quinzaine d’établissements. Au 4 mars 2015, on recense un total de 108 cas (le dernier cas datant du mois de décembre 2014). Les investigations réalisées et la comparaison des souches par le CNR ont permis de relier plusieurs épisodes initialement considérés comme distincts. Elles ont aussi permis de mettre en évidence la circulation de la souche épidémique au niveau interrégional (Nord-Pas-de-Calais et Picardie). Cet épisode est suivi étroitement par les ARS Nord-Pas-de-Calais et Picardie, les Arlin Nord-Pas-de-Calais et Picardie et par le CClin Paris-Nord.

    Un troisième épisode en région Champagne-Ardenne, sans lien rapporté du cas index avec l’étranger, est le plus ancien rapporté (début en octobre 2011). Il a connu une recrudescence pendant l’année 2013, avec 36 nouveaux cas recensés en 6 mois puis une amélioration en été 2014. Depuis septembre 2014, de nouveaux cas sont identifiés de façon ponctuelle, le dernier cas recensé date du 23 février 2015. Cela porte à 115 le nombre total de cas dans plusieurs dizaines d’établissements de santé et d’établissements médico-sociaux régionaux et interrégionaux, mais des transmissions croisées n’ont été mises en évidence que dans seulement 2 établissements. La situation épidémiologique, ne peut être considérée à ce jour comme maîtrisée. Cet épisode est suivi étroitement par l’ARS Champagne-Ardenne, l’Arlin Champagne-Ardenne et le CClin Est.

    Un épisode signalé au cours de l’été 2013 en région Pays-de-la-Loire a connu une recrudescence depuis le dernier bilan national avec 42 nouveaux cas rapportés, portant le bilan à un total de 126 cas dont le cas index pour lequel aucun lien avec l’étranger n’a été rapporté. Des cas ont été transférés  dans 16 établissements de santé ou établissements médico-sociaux différents mais sans survenue de transmissions croisées dans ces établissements d’aval. Une deuxième épidémie concomitante (sans lien épidémiologique avec la précédente) s’était déclarée pendant l’été 2014 et avait généré 18 cas dans un même service. Cette épidémie semble à ce jour maîtrisée. Il est prévu, pour l’année 2015, la construction d’un nouveau secteur de soin dédié aux patients porteurs d’EPC.

    Enfin, un dernier épisode a été identifié toujours en région Pays-de-la-Loire dans un autre établissement de santé et sans lien avec les épisodes précédents. Le cas index de cet épisode est un patient rapatrié du Maroc en juillet 2012, quelques cas secondaires ont été identifiés en 2013 puis 26 nouveaux cas ont été rapportés entre janvier et septembre 2014. Depuis le dernier bilan national qui rapportait un total de 34 cas, 17 nouveaux cas ont été identifiés, portant le bilan à un total de 51 cas. La situation qui semblait être en voie d’amélioration lors du dernier bilan national ne semble finalement pas maitrisée à ce jour.

    Il ne peut être exclu dans ces épisodes de taille importante que les véritables cas index n’aient pas été identifiés.

    Figure 5 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par départements (N = 1465 épisodes) et épisodes d’évolution récente les plus importants (N = 5 épisodes)

    Figure 5 - Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénémases en France signalés à l’InVS entre janvier 2012 et le 4 mars 2015, par départements (N = 1465 épisodes) et épisodes d’évolution récente les plus importants (N = 5 épisodes)

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    Les épisodes ont été rapportés à l’InVS par le biais du signalement des infections nosocomiales (via l’application e-SIN et par le réseau CClin/Arlin) pour 1297 d’entre eux (80%). Il est à souligner que la part des signalements impliquant des EPC parmi l’ensemble des signalements d’infections associées aux soins reçus à l’InVS augmente régulièrement : 16% en 2012, 25% en 2013 et 36% en 2014.

    Les épisodes supplémentaires ont été rapportés directement par le CNR Résistance aux antibiotiques et son laboratoire associé « Entérobactéries : résistance aux carbapénèmes (carbapénèmases) » (CHU de Bicêtre) ou le laboratoire ayant caractérisé le mécanisme de résistance, ou encore ont fait l’objet de publications sans signalement. Cent-vingt-six épisodes ont été signalés après analyse dans des laboratoires d’analyses médicales de ville.

    Pour 157 épisodes (10%), les investigations n’ont pas permis de mettre en évidence une acquisition hospitalière ou ont été identifiés par des laboratoires de ville sans information sur une hospitalisation éventuelle du cas. Ces épisodes ont été signalés directement par le laboratoire de ville à l’ARS ou par le laboratoire (CNR ou autre) ayant confirmé le mécanisme de résistance. L’hospitalisation éventuelle antérieure des cas est cependant rarement  rapportée dans ces signalements ni le lien éventuel avec un pays étranger.

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    Le nombre d’épisodes impliquant des EPC reste encore limité en France. Cependant, si des biais de signalement ne peuvent être exclus, la progression du nombre d’épisodes signalés sur les trois dernières années est très nette. Malgré un plateau observé entre les étés 2013 et 2014, le nombre de signalements est reparti à la hausse à la rentrée de septembre 2014 (possiblement en lien avec le retour des vacances scolaires).

    Les bactéries les plus fréquemment en cause restent Klebsiella pneumoniae puis Escherichia coli. Le mécanisme de résistance OXA-48 est le plus fréquemment rapporté suivi par les mécanismes NDM (13%) et KPC (6%). En tenant compte de l’ensemble des épisodes rapportés, la part du mécanisme OXA-48 est en augmentation (77% vs. 76%, 72%, 69%, 66%, 62% et 58% dans les six précédents bilans). En revanche, pour les épisodes signalés sur l’Ile de la Réunion, le mécanisme NDM est le plus fréquemment rapporté. Ces résultats sont cohérents avec la position géographique de l’île et les échanges avec les autres pays de l’Océan Indien où la circulation de ce mécanisme a été rapportée. Il est également à noter que la part de ce mécanisme NDM pour l’ensemble des épisodes, bien que constante depuis 2012 (12 à 13% des épisodes) est passée, en 2014, devant celle du mécanisme KPC, qui lui est en diminution constante.

    La majorité des épisodes signalés à ce jour reste liée à un pays étranger, principalement dans un contexte de transfert direct d’hôpital à hôpital suite à un rapatriement sanitaire ou d’antécédent d’hospitalisation à l’étranger. Les pays les plus fréquemment rapportés sont le Maroc, l’Algérie, la Tunisie et l’Inde. L’Italie, qui présente une frontière commune avec la France, est de plus en plus souvent citée (29 épisodes rapportés). La proportion d’épisodes sans lien rapporté avec un pays étranger (sans notion d’hospitalisation ou de voyage du cas index à l’étranger) est toutefois en augmentation. Cette dernière proportion est cependant très certainement surestimée, car le lien éventuel avec l’étranger du cas index lors des signalements n’est pas systématiquement rapporté.

    La grande majorité des épisodes sans lien rapporté avec l’étranger fait intervenir le mécanisme de résistance OXA-48 et sa part est croissante au fil des années. Ces résultats sont en faveur d’une diffusion autochtone  progressive des EPC de type OXA-48 en France métropolitaine, qui peut être favorisée par une reconnaissance parfois difficile de ces souches. Ce mécanisme de résistance est systématiquement impliqué dans les épisodes de taille importante recensés à ce jour en France.

    La situation de la France peut être comparée à celle d’autres pays grâce à certaines publications (1) et aux données du réseau EARS-Net qui rassemble les données de résistance aux antibiotiques de souches isolées d’infections invasives (bactériémies, méningites). Selon les données de ce réseau, la proportion de souches issues de prélèvements invasifs et résistantes aux carbapénèmes était stable et <1% en 2012 en France pour Klebsiella pneumoniae (figure 6) et pour Escherichia coli. En comparaison, cette proportion pour Klebsiella pneumoniae était en forte augmentation et supérieur à 25% dans deux pays : Grèce (59,4%) et Italie (34,3%) (Rapport EARS-Net 2013, http://ecdc.europa.eu/en/activities/surveillance/EARS-Net/database/Pages/database.aspx).

    Le réseau EARS-Net et les données de signalement n’ont cependant ni le même périmètre ni la même temporalité. En effet, les données EARS-Net ne ciblent que certaines infections sévères et sont issues d’un réseau de cinquante-quatre laboratoires en 2013, alors que 79% des cas d’EPC rapportés dans notre bilan correspondent à des colonisations détectées par des actions de dépistage ciblées dans tous les établissements de santé français (visant donc à l’exhaustivité).

    Figure 6 - Pourcentage de résistance au carbapénèmes chez K. pneumoniae dans les infections invasives, données EARS-Net, 2013.

    Figure 6 - Pourcentage de résistance au carbapénèmes chez K. pneumoniae dans les infections invasives, données EARS-Net, 2013.

    Malgré la relative stabilité des données EARS-Net, l’augmentation du nombre d’épisodes recensés dans ce bilan pourrait témoigner d’une diffusion croissante des EPC en France. Elle se situe encore en amont d’une traduction majeure sur le plan clinique telle qu’observée en Grèce ou en Italie, où ces souches sont devenues endémiques.

    Il est toujours pertinent, afin de contenir la diffusion des EPC en France, de poursuivre les actions de dépistage pour les patients ayant été hospitalisés dans un pays étranger. Cependant, les établissements de santé et les laboratoires de biologie médicale doivent rester vigilants devant tout isolement au laboratoire d’une entérobactérie suspecte d’être productrice de carbapénémase, même en l’absence de notion de rapatriement ou de séjour à l’étranger.

    Dans ce contexte, la diffusion large des recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries hautement résistantes émergentes (BHRe), mises à jour par le Haut Conseil de la Santé Publique (2), et la préparation des équipes hospitalières à leur mise en œuvre sont d’une grande importance. Ces mesures ciblées sur les rapatriements sanitaires doivent être associées au sein de chaque ES à des mesures plus générales de détection et de surveillance des BMR, de lutte contre leur transmission croisée (application stricte des précautions d’hygiène) et de promotion du bon usage des antibiotiques (notamment celui des carbapénèmes).

Références

(1) Grundmann H, Livermore DM, Giske CG, Cantón R, Rossolini GM, Campos J, et al. Carbapenem-non-susceptible Enterobacteriaceae in Europe: conclusions from a meeting of national experts. Euro Surveill. 2010;15(46):pii=19711.

(2) Rapport du Haut Conseil de la Santé Publique. Prévention de la transmission croisée des « Bactéries Hautement Résistantes aux antibiotiques émergentes » (BHRe). Juillet 2013.

Remerciements

Aux équipes d’hygiène et laboratoires ayant signalé ces épisodes, aux CClin, Arlin, ARS et Cires ayant apporté leur support aux investigations, au CNR Résistance aux antibiotiques et aux autres laboratoires experts ayant caractérisé les mécanismes de résistance en cause. 

Rappel : CNR de la Résistance aux Antibiotiques

Depuis le 1er janvier 2012, le CNR de la Résistance aux Antibiotiques est hébergé par le laboratoire de bactériologie du CHU de Besançon (Pr Patrick Plésiat).

Ce CNR est doté de trois laboratoires associés dont un dédié aux EPC, hébergé par le service de bactériologie-hygiène du CHU de Bicêtre. Les souches suspectes d’être productrices de carbapénémases peuvent être transmises à ce laboratoire) dont l’adresse mail est la suivante : cnr.carba@bct.aphp.fr

Pour toute information sur le CNR de la Résistance aux Antibiotiques : http://www.cnr-resistance-antibiotiques.fr/

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Situation épidémiologique au 4 mars 2015  [pdf - 682,38 Ko]
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