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Entérobactéries productrices de carbapénèmases (EPC)

Publié le 02/02/2012

Episodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases. Situation épidémiologique du 16 janvier 2012.

Nombre et évolution des épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases

Le premier épisode impliquant des EPC a été signalé à l’InVS en 2004.

A ce jour, 152 épisodes de ce type ont été signalés par les établissements de santé et/ou le CNR Résistance aux antibiotiques ou d’autres laboratoires experts. Le nombre de ces épisodes est en augmentation très nette depuis 2009 (Figure 1). 

On compte 6 épisodes signalés en 2009, 28 en 2010, 109 en 2011 et 1 sur les deux premières semaines de 2012.

Figure 1

Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l’InVS entre 2004 et 2012, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger ; bilan du 16 janvier 2012 (N=152).

Figure 1. Nombre d’épisodes impliquant des entérobactéries productrices de carbapénèmases en France signalés à l’InVS entre 2004 et janvier 2012, selon la mise en évidence ou non d’un lien avec un pays étranger ; bilan du 16 janvier 2012 (N=152).

Bactéries et mécanismes de résistance

Les bactéries en cause sont rapportées dans le tableau suivant :

Bactérie

Nombre d’épisodes

N

%

Klebsiella pneumoniae

101

59

Escherichia coli 

37

22

Enterobacter cloacae 

20

12

Citrobacter freundii

4

2

Enterobacter aerogenes 

3

2

Proteus mirabilis

2

1

Serratia  marcescens

1

<1

Providencia stuartii 

1

<1

Klebsiella oxycata

1

<1

Total

170*

 100

* Deux à trois bactéries  présentant le même mécanisme de résistance associées dans quatorze épisodes

La répartition par mécanisme de résistance est rapportée dans le tableau suivant :

Mécanisme de résistance

Nombres d’épisodes

N

%

OXA-48 

88

57

KPC

33

21

NDM-1 ou NDM (sans précision)

18

12

VIM 

13

8

IMP

1

<1

IMI 

1

<1

OXA-181

1

<1

Total

155*

 100

* Deux mécanismes de résistance associés dans trois épisodes

Répartition géographique

Ces épisodes ont été signalés dans les inter-régions suivantes :

Inter-régions

Nombres d’épisodes

N

%

Paris - Nord

94

62

Sud - Est*

34

22

Est

10

7

Sud - Ouest

7

<5

Ouest

7

<5

Total

152

 100

* Dont trois épisode sur l'Ile de la Réunion

Lien avec un pays étranger

Un lien avec un séjour en pays étranger a été retrouvé pour 110 (72%) des 152 épisodes.

Un transfert direct d’hôpital à hôpital dans le cadre d’un rapatriement sanitaire a été retrouvé pour 67 (61%) de ces 110 épisodes. Pour 23 autres (21%), le patient avait été hospitalisé dans un pays étranger dans l’année précédant l’hospitalisation en France. Pour 13 autres cas (12%), il a été rapporté un voyage à l’étranger sans hospitalisation dans les semaines qui ont précédé l’hospitalisation en France. Pour les 7 derniers épisodes (6%), les patients étaient résidents du pays étranger sans antécédent d’hospitalisation rapporté.

Les pays cités et les mécanismes de résistance correspondants sont rapportés dans le tableau suivant. La date entre parenthèse correspond à l’année la plus ancienne au cours de laquelle ce mécanisme a été identifié pour un patient de retour du pays correspondant.

Pays

Carbapenemase

 

OXA-48

KPC

NDM
(1 ou sp)

VIM

OXA-181

IMI

IMP

Total

Maroc

24 (2010)

2 (2011)

         

26

Grèce

 

18 (2007)

 

5 (2004)

     

22*

Inde

 

1 (2011)

9 (2010)

 

1 (2011)

   

10*

Algérie

7 (2010)

1 (2010

 

1 (2008)

     

9

Italie

 

5 (2010)

 

3 (2008)

     

8

Egypte

3 (2009)

1 (2011)

 

1 (2010)

     

5

Lybie

5 (2011)

           

5

Tunisie

5 (2011)

           

5

Turquie

4 (2010)

           

4

Sénégal

3 (2011)

           

3

Koweit

2 (2011)

           

2

Israël

1 (2011)

1 (2011)

         

2

Serbie

   

2 (2011)

       

2

Irak

   

1 (2010)

       

1

Etats-Unis

 

1 (2006)

         

1

Espagne

1 (2011)

           

1

Afrique du Nord

1 (2001)

           

1

Vietnam

   

1 (2011) 

       

1

Ile Maurice

   

1 (2011)

       

1

Cameroun

   

1 (2011)

       

1

Pas de lien identifié avec l'étranger

32 (2010)

3 (2010)

3 (2010)

3 (2004)

 

1 (2011)

1 (2004)

42*

* Deux mécanismes associés pour un même épisode
sp : sans précision
Source : InVS, Raisin

Pour 42 (28%) des 152 épisodes, il n’a pas été retrouvé de lien avec un séjour dans un pays étranger. Il ne peut cependant pas être exclu un défaut de mise en évidence d’un tel lien lors des investigations.

Pour 32 (76%) de ces 42 épisodes, le mécanisme de résistance impliqué était une carbapénèmase OXA-48 ; ces épisodes sont survenus dans 5 inter-régions et 18 départements différents. Le premier épisode impliquant une carbapénèmase OXA-48 sans lien avec un pays étranger a été signalé en milieu d’année 2010. Les autres mécanismes impliqués étaient les carbapénèmases de type KPC (3 épisodes), VIM (3) et NDM-1 (3)  et les mécanismes IMI (1) et IMP (1). Les épisodes impliquant le mécanisme NDM-1 sont survenus dans trois régions différentes. Les investigations des deux derniers épisodes, survenus en juin et septembre 2011, n’ont pas permis de mettre en évidence une acquisition hospitalière, conduisant à considérer ces épisodes comme communautaires. Par ailleurs, le génotypage de ces dernières a montré qu’elles appartenaient à deux populations  bactériennes différentes.

Description des épisodes

Les 152 épisodes recensés ont concerné au total 318 patients dont 82 (27%) infectés et 218 (73%) colonisés ; le statut infecté / colonisé n’était pas connu pour 18 (6%) patients.

De 1 à 46 cas étaient recensés par épisode. Des cas secondaires ont été rapportés dans 26 (17%) épisodes ; en moyenne, 7 cas par épisode étaient alors recensés (médiane : 3 cas).

Au total, 60 décès ont été rapportés chez ces patients : la létalité brute observée (non nécessairement imputable à l’infection) était de 19%. 

La mise en place des mesures de contrôle (dépistage précoce des patients rapatriés de l’étranger, maintien des précautions complémentaires contact, signalisation, sectorisation, dépistage éventuel des sujets contacts et suivi du portage) a permis de maîtriser plus de 90% des épisodes signalés (les épisodes les plus récents restant en cours de gestion).

Signalement

Les épisodes ont été rapportés à l’InVS par le biais du signalement des infections nosocomiales pour 145 d’entre eux (94%). Les sept épisodes supplémentaires ont été rapportés directement par les laboratoires ayant caractérisé le mécanisme de résistance.

Un épisode a pu faire l’objet de plusieurs signalements. Au total, 185 signalements ont concerné ces 152 épisodes.

Conclusion

Le nombre d’épisodes impliquant des EPC reste encore limité en France en comparaison d’autres pays. Cependant, si des biais de signalement ne peuvent être exclus, la très nette progression du nombre d’ épisodes signalés sur les deux à trois dernières années est encore confirmée.

Depuis le précédent bilan daté du 27 septembre 2011, quarante-huit épisodes supplémentaires ont été rapportés,  correspondant à 69 cas supplémentaires. Le renforcement de la surveillance des EPC et l’incitation forte à leur signalement, notamment suite à deux instructions du Ministère en charge de la santé, a pu contribuer à accentuer cette tendance. Un pic des signalements pour EPC est survenu en novembre 2011 (20 épisodes rapportés) ; la tendance à la baisse observée sur les mois de novembre et décembre méritera d’être confirmée sur les prochains bilans.

Les bactéries les plus fréquemment en cause restent Klebsiella pneumoniae et Escherichia coli. Les mécanismes de résistance OXA-48 et KPC restent également les plus fréquemment retrouvés, et la part du mécanisme OXA-48 est en augmentation (57% vs. 51%) depuis le précédent bilan.

Les épisodes signalés correspondent majoritairement à des cas importés de l’étranger dans un contexte de transfert direct d’hôpital à hôpital suite à un rapatriement sanitaire ou d’antécédent d’hospitalisation à l’étranger. Le nombre d’épisodes associés à des séjours ou de résidence à l’étranger sans hospitalisation est plus faible. Concernant les pays concernés, le Maroc est aujourd’hui le plus fréquemment rapporté et trois nouveaux pays sont listés (Vietnam, Ile Maurice, Cameroun).

La proportion d’épisodes sans lien retrouvé avec un pays étranger reste relativement stable par rapport au précédent bilan (28% vs. 27% lors du précédent bilan) et leur grande majorité fait intervenir le mécanisme de résistance OXA-48. Cette évolution récente suggère une diffusion autochtone de ces EPC, dont les déterminants restent à identifier et qui peut être favorisée par une reconnaissance parfois difficile de ces souches. Les établissements de santé et les laboratoires de biologie médicale doivent donc rester vigilants devant tout isolement au laboratoire d’une entérobactérie suspecte d’être productrice de carbapénémase, même en l’absence de notion de rapatriement ou de séjour à l’étranger.

Information importante : nouveau CNR de la Résistance aux Antibiotiques

Depuis le 1er janvier 2012, le CNR de la Résistance aux Antibiotiques a changé. Il est maintenant hébergé par le laboratoire de bactériologie du CHU de Besançon (Pr Patrick Plésiat). Ce CNR est doté de trois laboratoires associés dont un dédié aux EPC, hébergé par le service de bactériologie-hygiène du CHU de Bicêtre (Pr Patrice Nordmann). Les souches suspectes d’être productrices de carbapénémases peuvent dorénavant être transmises à ce laboratoire) dont l’adresse mail est la suivante : cnr.carba@bct.aphp.fr. Les coordonnées complètes et procédures pour avoir recours à l’expertise des laboratoires du CNR de la Résistance aux Antibiotiques seront prochainement diffusées.

Remerciements

Aux équipes d’hygiène et laboratoires ayant signalé ces épisodes, aux CClin, Arlin, ARS et Cires ayant apporté leur support aux investigations, au CNR Résistance aux antibiotiques et aux autres laboratoires experts ayant caractérisé les mécanismes de résistance en cause. 

Diaporama  [pdf - 446,34 Ko]
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