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Paludisme

Publié le 23/08/2007 - Dernière mise à jour le 31/07/2008

Aide-mémoire

Introduction

Le paludisme est une infection parasitaire, due à quatre espèces de Plasmodium, transmise par la piqure de moustiques du genre Anophèle. Le département de la Guyane et la collectivité départementale de Mayotte sont les seules zones du territoire français où le paludisme est présent à l’état endémique. En France métropolitaine, les cas de paludisme sont observés de façon quasi-exclusive chez des personnes de retour de pays où la transmission du paludisme est active.

Situation internationale

Malgré les tentatives d’éradication dans les années 1970 et 1980, le paludisme reste un problème sanitaire de tout premier plan à l’échelle mondiale. On estime que 40 % de la population mondiale y est exposée. Il s’agit de l’infection parasitaire la plus fréquente avec 350 à 500 millions de cas par an parmi lesquels surviennent plus de deux millions de décès (principalement chez l’enfant). Le paludisme n’est pas réparti en termes de gravité et de nombre de cas de façon uniforme dans le monde. On le retrouve dans les zones tropicales (en Afrique subsaharienne et à une moindre échelle en Afrique du Sud, en Asie du Sud-Est, dans les Iles du Pacifique, en Inde et en Amérique Centrale et du Sud).

C’est dans les pays d’Afrique subsaharienne où P. falciparum est à l’origine de la grande majorité des cas, que surviendraient 80 % des décès annuels par paludisme dans le monde.

La chimiorésistance à la chloroquine, apparue dans les années 1960, s’est d’abord durablement installée dans certaines zones impaludées d’Asie dans les années 1970. L’extension de la chloroquinorésistance à l’Afrique s’est déroulée dans les années 1980.

Depuis, des résistances à la sulfadoxine-pyriméthamine ont émergé dans les zones de transmission endémique intertropicale du paludisme. Enfin, des résistances à la méfloquine apparaissent depuis quelques années dans certaines zones forestières de la péninsule indochinoise et de l’Amazonie.

Situation sur le territoire français

En France Métropolitaine, le paludisme a sévi à l’état endémique de façon limitée jusqu’en 1960. Le risque de réimplantation est considéré actuellement comme très faible. La surveillance des cas de paludisme autochtone (contractés en métropole) repose sur une déclaration obligatoire, alors que les cas de paludisme d’importation font l’objet d’une surveillance basée sur un système sentinelle. L’incidence annuelle de cas autochtones demeure extrêmement faible en métropole, avec 0 ou 1 cas par an. Il s’agit surtout de cas de transmission materno-fœtale, de cas post-greffe ou parfois comme en 1999 de cas de "paludisme d’aéroport". Pour le nombre annuel estimé de cas de paludisme d’importation, la France reste classée au premier rang des pays occidentaux malgré une tendance à la diminution. Ce nombre est passé d’environ 7 000 cas annuels autour de l’année 2000 à environ 5 300 cas en 2006. Il s’agit pour l’essentiel de personnes s’infectant lors d’un séjour en Afrique intertropicale.

Dans les départements d’outre-mer de Martinique et de Guadeloupe, la déclaration obligatoire concerne les cas importés et autochtones. Avec en moyenne 6 cas de paludisme déclarés par an en Guadeloupe (447 000 habitants) et 4 cas par an en Martinique (399 000 habitants), ces deux départements sont confrontés à une situation comparable. Il y existe un risque faible mais non négligeable de réintroduction, du fait de la présence d’un vecteur de transmission compétent et de l’importation de cas en provenance d’Afrique subsaharienne, d’Haïti et de la République Dominicaine. Ainsi des mesures de lutte anti-vectorielle sont mises en place autour de tout cas déclaré.

La Guyane française est le seul département français où il existe une transmission du paludisme. Pour une population d’environ 200 000 habitants, 3 000 à 5 000 cas de paludisme sont rapportés chaque année. Le paludisme y circule sur un mode endémo-épidémique tout au long de l’année. La situation au sein du département est hétérogène, avec une prépondérance nette dans les régions fluviales du Haut Maroni, de l’Oyapock et l’arrière-pays. Sur le littoral, la transmission est sporadique. Les cas autochtones et importés y sont soumis à déclaration obligatoire, mais ce dispositif est complété par un système de surveillance adapté à la situation locale.

La Réunion. Les cas de paludisme (autochtones et importés) font l’objet d’une déclaration obligatoire dans le département de la Réunion. En moyenne 150 cas importés sont déclarés chaque année au sein de la population réunionnaise comptant 780 000 habitants. Devant tout cas de paludisme ainsi détecté, des mesures de lutte anti-vectorielle sont mises en place rapidement, en plus des actions régulières de lutte contre l’anophèle dans ce territoire. L’île de la Réunion reste exposée à un risque de réintroduction du paludisme, du fait d’échanges intenses avec les populations des zones impaludées voisines (Madagascar, Comores…) et de la présence d’un vecteur compétent.

Mayotte. Avec une incidence annuelle de 500 à 1000 cas pour plus de 180 000 habitants, le paludisme reste une priorité de santé publique de la collectivité départementale de Mayotte. La transmission du paludisme y est endémo-épidémique et particulièrement active au nord de la Grande Terre, zone qui concentre près de la moitié des cas signalés.

De par son statut administratif particulier, Mayotte n’est actuellement pas soumise au dispositif des maladies à déclaration obligatoire. C’est pourquoi un système de surveillance exhaustif du paludisme a été mis en place. Il repose sur l’analyse des déclarations de cas, des certificats de décès et des résultats d’examens biologiques en laboratoire.

Agents et mode de transmission

Les agents responsables du paludisme sont les protozoaires du genre Plasmodium. Quatre espèces de Plasmodium (P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae) provoquent la maladie, leur répartition varie selon la zone géographique. P. falciparum est tout particulièrement préoccupant parce qu’il est responsable des formes potentiellement graves voire mortelles. Par ailleurs, l’émergence de résistance aux traitements utilisés classiquement pose un problème sérieux dans la prise en charge thérapeutique des cas d’infection palustre, notamment à P. falciparum. Les moustiques femelles du genre Anopheles sont vecteurs de la transmission du paludisme. Après ingestion du parasite lors d’un repas sanguin sur un sujet humain infecté, le parasite subit un cycle dans l’anophèle qui, après quelques jours, devient capable d’infecter un autre humain lors d’un nouveau repas sanguin à l’occasion d’une piqure. Par ailleurs, le paludisme peut être transmis exceptionnellement par voie materno-fœtale ou transfusionnelle, ainsi que par greffe ou partage de seringue.

Symptômes

Le paludisme se déclare dans les 8 à 30 jours suivant la contamination par piqure de moustique. L’accès palustre simple est la manifestation classique de la maladie. Il se traduit le plus souvent par de la fièvre, un syndrome pseudo-grippal avec des frissons, céphalées, myalgies et fatigue, mais aussi une diarrhée, des vomissements voire une toux. Aucun symptôme n’étant spécifique de la maladie, il faut évoquer ce diagnostic devant toute fièvre survenant chez une personne de retour de zone d’endémie.

Ce tableau peut se compliquer :

  • d’un ictère (coloration jaune de la peau et des muqueuses) ;
  • d’une hypoglycémie ;
  • d’une insuffisance rénale ;
  • d’un œdème pulmonaire ou d’une défaillance circulatoire.

La gravité toute particulière des infections à P. falciparum s’explique par la capacité des globules rouges infectés par cette espèce à occlure les vaisseaux sanguins du cerveau. Ces troubles de la circulation sanguine cérébrale provoquent un neuropaludisme associant des crises comitiales, des troubles de la conscience pouvant aller jusqu’à un coma voire la mort. A la différence de P. falciparum, P. vivax, P. ovale et P. malariae peuvent être à l’origine des formes résurgentes de la maladie. Les rechutes peuvent survenir jusqu'à 20 ans après la primo infection surtout pour P. malariae.

Le diagnostic repose sur un examen microscopique parasitologique avec goutte épaisse et frottis mince. En urgence, il est possible d’utiliser des tests diagnostiques rapides immunochromatographiques qui doivent faire l’objet d’une confirmation parasitologique. L’évolution des cas de paludisme à P. falciparum étant imprévisible voire parfois fatale, le traitement doit être mis en place en urgence devant toute suspicion de paludisme avant même la confirmation du diagnostic.

Mesures de prévention

La prévention du paludisme doit être systématique. Elle doit faire l’objet avant le départ dans un pays en zone d’endémie d’une consultation, si possible de médecine du voyage. Elle repose sur l’administration sur prescription médicale d’une chimioprophylaxie et l’éviction des piqures de moustiques.

Chimioprophylaxie : Il s’agit de la prise de médicament anti-malarique en vue de prévenir l’infection en cas d’exposition prévue au paludisme. Du fait de l’émergence de profil de résistance non uniforme selon la zone géographique, cette chimioprophylaxie doit être adaptée selon les caractéristiques individuelles du voyageur, la molécule choisie et le pays visité.

Eviction des piqures de moustiques : Il est toujours indispensable de recourir à des mesures d’éviction des piqures de moustiques notamment entre le crépuscule et l’aube. Il faut alors porter des vêtements longs couvrants, utiliser des répulsifs cutanés (en respectant les contre-indications) sur les parties découvertes du corps, dormir sous moustiquaire imprégnée.

Il n’existe pas de moyen de prévention capable d’apporter une protection absolue contre l’infection palustre. Il faut donc nécessairement rester, jusqu’à trois mois après le retour, attentif à l’apparition de fièvre et, le cas-échéant, consulter en urgence et signaler au médecin son séjour en zone impaludée.

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