Fermer



Résistance aux anti-infectieux

Publié le 04/12/2006 - Dernière mise à jour le 14/11/2017

Points sur les connaissances

Apparition et diffusion de la résistance aux antibiotiques

La majorité des données de surveillance de la résistance aux anti-infectieux concerne la résistance aux antibiotiques.

  •  

    La résistance aux antibiotiques - ou antibiorésistance - c’est quand un antibiotique n’est plus efficace sur une infection bactérienne.

    Qu’est-ce que la résistance aux antibiotiques ?

    Constituant au départ une simple curiosité, qui passionnait plus par ses mécanismes spécifiques que par ses capacités à se répandre, la résistance aux antibiotiques s’est progressivement développée. Elle concerne aujourd’hui l’ensemble des bactéries pathogènes. L'administration répétée d'antibiotiques chez l'homme ou l'animal crée une pression de sélection qui favorise l’acquisition et la dissémination de souches résistantes aux antibiotiques. Pendant de nombreuses années, l’innovation thérapeutique a conduit à la mise sur le marché de nouvelles molécules qui ont permis de répondre aux impasses thérapeutiques générées par le développement des résistances. Aujourd’hui, les nouvelles molécules sont très rares et la maîtrise de la résistance aux antibiotiques est devenue un enjeu majeur de santé publique.

    engrenage : de la surconsommation d'antibiotiques à l'impasse thérapeutique

    La maitrise de la résistance aux antibiotiques passe par une meilleure utilisation des antibiotiques pour réduire la pression de sélection, par des mesures de prévention pour limiter la transmission des souches résistantes en circulation, et par la surveillance épidémiologique afin d’adapter les recommandations et d’en évaluer l’impact.

  •  

    Pour que les antibiotiques restent efficaces, c’est-à-dire pour limiter l’apparition de bactéries résistantes, quelques principes d’utilisation s’imposent !

    Mieux utiliser les antibiotiques

  •  

    Nous pouvons tous agir pour limiter l’antibiorésistance

  •  

    La prévention des infections est la 1ère étape de la lutte contre l’antibiorésistance en limitant le recours aux antibiotiques. En effet, tout traitement antibiotique comporte un risque de résistance bactérienne.

    Une infection évitée c’est un antibiotique préservé

Mécanismes de résistance

La résistance aux antibiotiques est un phénomène naturel. Certaines bactéries sont résistantes à des antibiotiques de manière innée. On parle de résistance naturelle. Celle-ci constitue un marqueur d’identification de la bactérie. D’autres échappent, par des modifications génétiques, à l’action d'antibiotiques auxquels elles étaient jusqu’alors sensibles : on parle de résistance acquise. Elle constitue un marqueur épidémiologique.

 L’acquisition d’une résistance se traduit en clinique par un risque d’échec thérapeutique. La résistance aux antibiotiques résulte soit de mutations chromosomiques (modification de gènes déjà présents), soit de l’intégration de petits brins d’ADN circulaires qui se transmettent de bactérie à bactérie (les plasmides). Les résistances chromosomiques ne concernent qu’un antibiotique ou une famille d’antibiotiques à la fois. Les résistances plasmidiques sont les plus répandues (80 % des résistances acquises) et peuvent concerner plusieurs antibiotiques, voire plusieurs familles d’antibiotiques. On parle alors de multirésistance. Le transfert de mécanismes de résistance peut intervenir d’une souche à l’autre ou d’une espèce à l’autre. L’accumulation de mécanismes de résistance chez une même souche bactérienne, dont la multirésistance est une étape, peut conduire à des impasses thérapeutiques. Les modifications génétiques font appel à plusieurs mécanismes : production d’une enzyme inhibant l’antibiotique, imperméabilisation de la membrane de la bactérie, modification de la cible de l’antibiotique.

L'administration répétée d'antibiotiques chez l'homme ou l'animal crée ce qu’on appelle une pression de sélection qui tend à favoriser mutations et échanges plasmidiques responsables d’acquisition de résistances aux antibiotiques. Elle tend ainsi à éliminer les bactéries sensibles pour laisser place aux bactéries résistantes.

Surveillance de la résistance aux antibiotiques dans les établissements de santé

Les bactéries devenues résistantes à plusieurs antibiotiques (dites bactéries multirésistantes ou BMR) sont courantes à l’hôpital. Parmi elles, les plus fréquentes sont d'une part les souches de Staphylococcus aureus résistantes à la méticilline (SARM), responsables d’infections de la peau, des poumons, des os ou à l'origine de septicémies et, d'autre part, les entérobactéries productrices de bêta-lactamases à  spectre étendu (EBLSE). En raison de leur fréquence élevée, de la gravité des infections nosocomiales dont elles sont responsables et de leur capacité à diffuser, ces BMR font l'objet de programmes successifs de surveillance et de prévention depuis le milieu des années 1990. Le renforcement de leur prévention et de la maitrise de leur diffusion est un des 3 axes du dernier programme national de prévention des infections associées aux soins (PROPIAS) publié en juin 2015. Entre 2001 et 2017,  la surveillance des BMR à l’hôpital a été coordonnée par le Réseau d'alerte, d'investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) associant Santé publique France et le réseau des Centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) et de leurs Antennes régionales (Arlin). Il a été un élément moteur pour des avancées majeures en termes de surveillance, signalements et investigations. Depuis le 3 février 2017, Santé publique France  a pour mission de piloter les missions nationales de surveillance et de prévention des Infections associées aux soins (IAS) et de la résistance aux antibiotiques (décret du 3 février 2017) en lien avec les Centres d’appui pour la prévention des IAS (CPias), structures régionales issues de la réforme du réseau CClin-Arlin, les Cellules d’intervention en région (Cire) de Santé publique France et les Centres nationaux de référence (CNR). Ces missions nationales s’articulent désormais autour du patient tout au long de son parcours et concernent les trois secteurs de soins : établissements de santé (ES), établissements médico-sociaux (EMS) et soins de ville.

Dans ce cadre, la surveillance de la résistance aux antibiotiques en établissement de santé est amenée à sensiblement évoluer. En 2018, la mission nationale de surveillance et prévention de la résistance bactérienne aux antibiotiques en établissement de santé a été confiée par Santé publique France aux CPias Grand Est et Nouvelle Aquitaine pour une durée de 5 ans.

Les données jusque-là disponibles sont issues :

  • de la surveillance BMR-Raisin : qui cible les souches de S. aureus résistant à la méticilline (SARM) et d’entérobactéries productrices de betalactamases à spectre étendu (EBLSE) isolées de prélèvements à visée diagnostique réalisés chez des patients hospitalisés. Elle rapporte des résultats contrastés : diminution constante de SARM depuis 2003 mais augmentation constante des EBLSE depuis 2006, avec une prédominance des E. coli qui laisse craindre leur diffusion dans la communauté.
  • des enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales (ENP) conduites tous les 5 ans depuis 1996 sont l’occasion d’un recueil du caractère de résistance aux antibiotiques de certaines espèces bactériennes isolées d’infections nosocomiales. Les résultats de ces enquêtes sont disponibles dans le dossier enquêtes nationale de prévalence. Pour la première fois, l’enquête réalisée en mai-juin 2017 a été conduite sur un échantillon de 400 établissements représentatif des établissements de santé français. Elle rapporte que 26,5% des souches de Staphylococcus aureus isolés d’infections nosocomiales sont résistantes à la méticilline et que parmi toutes les entérobactéries isolées d’infections nosocomiales, 22,5% étaient résistantes aux céphalosporines de 3ième génération (C3G), 15,3% étaient productrices de BLSE (principale mécanisme de résistance aux C3G) et 0,6% étaient résistantes aux carbapénèmes.
  • de Prev'EHPAD : première enquête de prévalence des infections associées aux soins a été conduite en 2016 dans un échantillon représentatif d’établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD). Elle rapporte qu’en France, 23% des Escherichia coli isolés d’une infection urinaire chez un résident en EHPAD sont résistants aux céphalosporines de 3ième génération.
  • du signalement des infections nosocomiales, instauré fin juillet 2001. Système d’alerte et de réponse précoce facilite la détection rapide des cas groupés ou de bactéries résistantes émergentes, la mise en place de mesures de contrôle (isolement des patients, désinfection des surfaces, lavage des mains, signalement lors des transferts…), le recours éventuel à une aide extérieure (CPias, laboratoire expert, Santé publique France) et la transmission de l'information à l'autorité sanitaire en cas de menace pour la santé publique. Le signalement des infections nosocomiales a permis la détection précoce de l’émergence de nouveaux caractères de résistance et a conduit à plusieurs alertes sanitaires. A titre d’exemple, ce dispositif a permis de détecter notamment :
    - l’émergence progressive depuis 2004, et surtout à partir de 2009, d’entérobactéries productrices de carbapénémases ;
    - la production, en 2013, de recommandations du Haut Conseil de Santé Publique ;
    - l’émergence d’entérocoques résistants aux glycopeptides (ERV) en 2004 ;
    - l’augmentation des signalements en lien avec des souches d’Acinetobacter baumannii hautement résistantes, par exemple : la diffusion régionale d’une souche d'Acinetobacter baumannii résistante à l’imipénème en 2004, dans le sud-ouest de la France ;
    - les patients infectés ou porteurs de souches d’entérobactéries présentant le nouveau mécanisme transférable de résistance à la colimycine (gène mcr-1) en 2016.

Chaque année, les BMR sont à l’origine de très nombreux signalements d’infection nosocomiale adressés à Santé publique France. Depuis septembre 2017, une fiche dédiée au signalement impliquant une bactérie hautement résistante émergente (BHRe : EPC ou ERV) a été mise en place.

Surveillance de la résistance aux antibiotiques en ville

La résistance aux antibiotiques s’observe également pour des bactéries isolées chez des patients non hospitalisés (secteur ville).

Les données de surveillance de la résistance aux antibiotiques en ville restent encore fragmentaires. Des données issues de laboratoires d’analyses de biologie médicale (LABM) sont recueillies par les centres nationaux de référence (CNR), mais leurs données sont agrégées souvent à celles d’établissements de santé.

Par ailleurs, des réseaux de LABM tels que les Réseaux Medqual, Aquitaine, Epiville France, Oscar, AforcopiBio ou celui mis en place plus récemment par la CIRE Nord produisent des données régionales.

Afin de pouvoir disposer de données sur la RATB en ville au niveau national, il est apparu nécessaire d’harmoniser, organiser et renforcer les surveillances en place.

En 2018, une mission nationale de surveillance et prévention des infections associées aux soins et de la résistance bactérienne aux antibiotiques en soins de ville et en secteur médico-social a été confié par Santé publique France aux CPias Pays-de-La-Loire et Grand Est. Un de ses objectifs est de généraliser et d’uniformiser la surveillance de la résistance aux antibiotiques en France en soins de ville et dans les EMS afin de produire des indicateurs de résistances au niveau national et régional (en réponse à l’instruction du 19 juin 2015 relative à la mise en œuvre de la lutte contre l’antibiorésistance sous la responsabilité des ARS).

De l'animal à l'homme

Le recours intensif à des antibiotiques dans l'élevage animal industriel contribue également au phénomène de résistance. Une large part des antibiotiques produits dans le monde sont destinés aux animaux, pour les soigner ou favoriser leur croissance et ainsi accroître le rendement en viande. Comme chez l'homme, la pression de sélection générée par l'utilisation d'antibiotiques chez les animaux d'élevage contribue à l’apparition de bactéries résistantes. Ces bactéries peuvent ensuite être transmises à l’homme, principalement par l'alimentation. Elles peuvent être rejetées dans l’environnement avec les excréments animaux, être présentes dans l’eau, contaminer la viande lors de l’abattage et, se retrouver dans nos assiettes si la température de cuisson est insuffisante pour les détruire. Ainsi, après avoir été introduit dans la filière de production animale pour assurer la commercialisation d’aliments plus sûrs, l’utilisation d’antibiotiques comme additifs alimentaires a été incriminée dans l’apparition et la diffusion de certaines résistances aux antibiotiques.

Face à cette situation, l’Union Européenne a mis en place depuis trente ans une réglementation restreignant l’utilisation des antibiotiques dans l’alimentation animale. Depuis 1998, aucun antibiotique induisant une résistance croisée avec des médicaments prescrits chez l’homme n’est autorisé comme additif alimentaire dans les élevages. Les quatre derniers antibiotiques encore autorisés comme additifs alimentaires ont été interdits fin 2005 ("Usages vétérinaires des antibiotiques, résistance bactérienne et conséquences pour la santé humaine"). Dans le contexte de la mise en place récente du comité national vétérinaire pour un usage raisonné des antibiotiques, l’Anses a initié en 2011 un travail d'évaluation des risques d'émergence d'antibiorésistances liés aux modes d'utilisation des antibiotiques à usage vétérinaire pour les animaux de rente et de compagnie. Elle produit, en outre, les données disponibles de résistance aux antibiotiques et de consommations d'antibiotiques en médecine vétérinaire.

En juin 2012, le ministère de l’agriculture a lancé son premier plan national de réduction des consommations antibiotiques en médecine vétérinaire : EcoAntibio affichant un objectif de réduction de la consommation d’antibiotiques de -25 % à 5 ans. Fin 2017, le ministère de l’agriculture affiche une réduction de -37 % de la consommation d’antibiotiques en santé animale et lance un second plan EcoAntibio 2017-2021 qui ne fixe d’objectif chiffré de réduction des consommations antibiotiques que pour la colistine, cependant ce nouveau plan insiste sur la nécessité d’inscrire dans la durée les réductions acquises notamment en améliorant l’amélioration les mesures de prévention des maladies infectieuses et en favorisant l’accès aux alternatives aux antibiotiques.

Il a aussi conduit des campagnes de communication « Les antibiotiques... pour nous non plus, c’est pas automatique ! » en 2014 ou « Les antibios, quand il faut, comme il faut ! » en 2017 à l’instar des campagnes élaborées par l’assurance maladie. Conduite par le ministère chargé de l’agriculture, en coordination avec l’Ordre national des vétérinaires et l'Ordre national des pharmaciens, ces campagnes rappellent aux  détenteurs d’animaux de compagnie que, tout comme en médecine humaine, le recours aux antibiotiques ne peut se faire qu’après un examen médical et sur prescription. Par ailleurs, elles rappellent que les règles simples d’hygiène et la vaccination permettent d’éviter les infections et mettent en avant l’utilisation inappropriée des antibiotiques.

Pour la première fois en 2016, l’ANSES a collaboré avec Santé publique France et l’ANSM pour produire une synthèse des données françaises de résistance aux antibiotiques et de consommation d'antibiotiques en santé humaine et animale pour inscrire la France dans la perspective santé globale impulsée par l’OMS et relayée par la feuille de route Antibiorésistance publiée dans le cadre de la mission inter-ministérielle « résistance aux antibiotiques » mise en œuvre fin 2015 dans les suites du rapport Carlet « Ensemble, sauvons les antibiotiques ! » .

Surveillance des consommations antibiotiques

Outre la surveillance de la résistance bactérienne aux antibiotiques, la maîtrise de résistance aux antibiotiques passe par la limitation de la pression de sélection exercée par les consommations d’antibiotiques. La surveillance des indicateurs de consommations d’antibiotiques permet de les décrire et de cibler ainsi les interventions et les mesures hygiène à mettre en œuvre pour limiter la transmission croisée des souches résistantes notamment dans les établissements de santé. En France, la surveillance des consommations d’antibiotiques est coordonnée au niveau national par l’ANSM.

En France, les prescriptions d'antibiotiques effectuées en ville représentent plus de 90% des prescriptions d’antibiotiques en santé humaine. Les prescriptions antibiotiques dans leur ensemble sont les principales responsables de l’augmentation de la résistance aux antibiotiques. L'apparition de la résistance est associée d'une part, à la surconsommation d'antibiotiques et d'autre part, à des traitements trop courts ou trop longs et parfois mal dosés. Des enquêtes ont révélé que, dans 40 % des cas à l’hôpital et dans 60 % des cas en ville, le traitement antibiotique ne suit pas les  aux recommandations des experts. Ce sont les habitudes de tout un pays, y compris celles des médecins, qui doivent être changées. Des avancées notables ont été enregistrées dans ce domaine grâce aux plans antibiotiques successifs : plans pour préserver l’efficacité des antibiotiques (2001-2005 puis 2007-2010) et plan national d’alerte sur les antibiotiques (2011-2016). Ainsi, en ville, les consommations d’antibiotiques ont diminué. Toutefois, cette diminution a surtout été observée de 2000 à 2004. Sur 10 ans, la consommation d’antibiotiques en santé humaine de ville s’inscrit toujours à la hausse mais la consommation de 2016 s’établit à un niveau qui demeure inférieur à celui observé au début des années 2000. Il convient cependant de ne pas sous-estimer les effets obtenus. Les habitudes de prescription semblent avoir évoluées, même si de nombreuses actions doivent encore être engagées ou poursuivies pour aboutir à cette « juste utilisation » prônée par les « plan national d’alerte sur les antibiotiques » successifs et repris par la feuille de route Antibiorésistance.

Depuis 2001, les enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales comportent un volet consommation d‘antibiotiques qui fournit des données précieuses à d’un grand nombre d’établissements de santé français. Les résultats de ces enquêtes conduites tous les 5 ans sont disponibles dans le dossier enquêtes nationale de prévalence. Globalement un patient sur six, un patient sur quatre en court séjour et un sur deux en réanimation. Pour la première fois, l’enquête réalisée en mai-juin 2017 a été conduite sur un échantillon de 400 établissements représentatif des établissements de santé français. Les résultats de cette enquête seront disponibles début 2018.

2016, une première enquête de prévalence des infections associées aux soins a été conduite dans un échantillon représentatif d’établissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) : Prev'EHPAD. Elle rapporte que 28 résidents sur 1 000 reçoivent des antibiotiques un jour donné en France.

En 2002, face à l’augmentation des bactéries multirésistantes aux antibiotiques et l’observation de prescriptions inappropriées d’antibiotiques, des recommandations ont visées à renforcer les systèmes de surveillance de la résistance aux antibiotiques et de de surveillance des consommations d’antibiotiques: La circulaire n° 272 du 2 mai 2002 a précisé les mesures à mettre en œuvre pour le bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé.

Depuis 2004, le suivi des consommations d’antibiotiques est un des indicateurs de la loi de santé publique et figure à ce titre dans le rapport de la Drees "Etat de santé de la population française" sous l’Objectif 30 "Résistance aux antibiotiques et consommations antibiotiques". Les données présentées dans ce rapport sont issues de l’analyse des déclarations de ventes obligatoires que les titulaires d’autorisations de mise sur le marché adressent chaque année à l’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (Ansm ex-Afssaps). Ces données sont publiées tous les ans par l’Ansm. L’assurance maladie produit également des données de consommations d’antibiotiques à partir des données issues des remboursements [cf. Point repère n°6].

Depuis 2006, une surveillance de la consommation des antibiotiques exprimée en doses définies journalières pour 1000 journées d’hospitalisation (DDJ/1000 JH) a été mise en œuvre par les CClin et le Raisin (réseau ATB-Raisin).
La même année, le ministère de la santé a diffusé par circulaire un guide pour une méthode de calcul des consommations d'antibiotiques dans les établissements de santé et en ville afin d’inciter à une meilleure surveillance de ces consommations.

Depuis 2007 (données 2006), les établissements de santé doivent, dans le cadre du tableau de bord des infections nosocomiales, suivre leurs consommations d’antibiotiques et produire un indicateur composite de politique du bon usage des antibiotiques (ICATB).Une étude sur les données 2006-2008 rapportait que les relations entre politique de bon usage et consommation d’antibiotiques sont difficiles à préciser, du fait d’un recul limité (trois ans) et de la nature composite de l’indicateur ICATB qui refléte que partiellement la politique de bon usage des antibiotiques.

Depuis juin 2011, un document de synthèse avec une analyse des tendances sur 10 ans des consommations d’antibiotiques sur la base des données de vente et des données de remboursement par la Cnam est disponible sur la page thématique "Bien utiliser les antibiotiques" de l'ANSM. Les données exprimées en dose définies journalière (DDJ) peuvent aussi être comparées aux données de consommation des autres pays européens participant au réseau European surveillance Antimicrobial consumption (ESAC-Net) de l’ECDC.

Enfin, depuis 2014, un document de synthèse est publié conjointement par Santé publique France et l’ASM et regroupe les données de l’évolution récente de la résistance bactérienne aux antibiotiques et de la consommation d’antibiotiques e France. Ce document intitulé "Consommations d’antibiotiques et résistance aux antibiotiques en France : nécessité d’une mobilisation déterminée et durable" est actualisé chaque année. Ce document réunit depuis des données françaises de résistance aux antibiotiques et de consommation d'antibiotiques en santé humaine et animale pour inscrire la France dans la perspective santé globale impulsée par l’OMS et relayée par la mission inter-ministérielle « résistance aux antibiotiques » mise en œuvre fin 2015 dans les suites du rapport Carlet « Ensemble, sauvons les antibiotiques ! ». En 2017, il inclura également l’indicateur « nombre de prescriptions d’antibiotiques pour 100 adultes de 16 à 65 ans sans affections de longue durée (ALD) » issu du suivi de la Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP) entre 2011 et 2016 par l’Assurance Maladie.

En parallèle, et outre la mise en œuvre depuis 2001 des plans nationaux successifs pour sensibiliser au bon usage des antibiotiques, plusieurs actions politiques ont été conduites.
En novembre 2008, la France a organisé pendant la Présidence française de l’Union européenne un atelier européen ayant trait aux campagnes de sensibilisation du public et des médecins de ville sur l’utilisation prudente des antibiotiques. Les travaux de cet atelier sont rapportés dans un livre blanc.
Depuis 2008, l’ECDC (Centre européen de prévention et de contrôle des maladies) organise chaque année le 18 novembre une journée de sensibilisation au bon usage des antibiotiques. Ces journées sont déclinées en France et sont l’occasion de mettre en œuvre des actions ciblées. 
Le 22 décembre 2014, la ministre de la santé a mis en place un groupe de travail spécial sur la préservation des antibiotiques. Ce groupe a rendu son rapport à la ministre le 23 septembre 2015. Celui-ci a conduit la ministre à fixer deux objectifs : "réduire de 25 % la consommation globale d’antibiotiques et faire passer la mortalité liée à l’antibiorésistance au-dessous de la barre des 10 000 décès par an d’ici 2017" et à établir une feuille de route pour y parvenir.
Dans les suites de ce travail, une mission interministérielle pour suivre l’application de cette feuille de route a été mise en œuvre depuis 2015 dans les suites du rapport Carlet « Ensemble, sauvons les antibiotiques ! »

Dossier Résistance aux anti-infectieux

Haut de page