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Choléra

Publié le 04/05/2007

Points sur les connaissances

Le choléra est une toxi-infection digestive aiguë due à l'ingestion d'eau ou d'aliments contaminés par les bacilles Vibrio cholerae appartenant aux sérogroupes O1 et O139 (vibrions cholériques). Il donne régulièrement lieu à des épidémies dans les pays en développement et circule de façon endémique dans certains pays d’Asie du Sud. Il peut parfois provoquer une diarrhée abondante mais indolore et des vomissements pouvant aboutir rapidement à une deshydratation sévère et à la mort du sujet en l’absence de traitement.
En France métropolitaine, le choléra, qui fait l'objet d'une déclaration obligatoire, est une pathologie importée rare et en diminution.

Mode de transmission

L'homme est le principal réservoir, mais l’environnement peut également jouer ce rôle dans certaines régions, aboutissant alors à une circulation des vibrions cholériques sur un mode endémique.
La maladie résulte de l'absorption par la bouche d'eau ou d'aliments contaminés. Les bacilles sécrètent dans l'intestin la toxine cholérique, qui provoque la perte d'eau et d'électrolytes (jusqu’à 15-20 litres par jour).
Les selles diarrhéiques libérées en grande quantité permettent la propagation des bacilles dans l'environnement et la transmission oro-fécale.
Les fortes concentrations de population, associées à une hygiène du milieu défectueuse, favorisent l'apparition et le développement des épidémies de choléra.

Situation internationale

Le choléra évolue selon les pays sur un mode endémique et/ou épidémique. Le monde vit depuis 1961 la septième pandémie de choléra, causée par le sérogroupe O1 de Vibrio cholerae.
Endémique dans le sous-continent indien depuis plusieurs siècles, le choléra s’est répandu à partir de 1817 à toute l'Asie, au Moyen-Orient ainsi qu'à une partie de l'Afrique, lors de la première pandémie cholérique. Les pandémies suivantes se sont également développées à partir de l’Asie et ont été facilitées par l'amélioration des moyens de transport. La septième pandémie, partie d'Indonésie en 1961, a touché l'Asie en 1962, le Moyen-Orient et une partie de l'Europe en 1965, l’Afrique en 1970, et l'Amérique du Sud en 1991.
Aujourd’hui, l'Afrique et l’Asie (Bangladesh notamment) sont les deux zones les plus touchées et dans lesquelles la maladie est en expansion.
En 1992, une souche appartenant au nouveau sérogroupe O139 est apparue en Inde et au Bangladesh. Depuis, elle provoque des épidémies dans plusieurs pays d'Asie et pourrait un jour être à l'origine d'une huitième pandémie.
Le choléra est la première maladie à avoir fait l’objet d’une notification internationale (depuis 1892).

Situation française et dispositif de surveillance et d’alerte

Aujourd’hui, les mesures d’assainissement et d’hygiène collective et individuelle ont fait disparaître le choléra en France (hors Guyane et Mayotte, où des épidémies sporadiques et limitées ont été décrites ces dix dernières années). Les cas symptomatiques survenant sont rares et toujours importés, essentiellement lié à l'absorption de boissons ou d’aliments contaminés à l’étranger.
Le signalement précoce des cas suspects et confirmés, et la notification des cas confirmés permettent la gestion des cas de choléra d’importation dans les meilleurs délais. Entre 0 et 2 cas de choléra (chez des voyageurs de retour de zone d’endémie) sont déclarés chaque année en France depuis 2000. C’est un chiffre faible et en diminution. L’alerte a lieu à partir d'un seul cas.
Il n’y a eu en France que 129 cas importés entre 1973 et 2005, et deux décès notifiés (létalité : 1,6 %). La provenance des cas a évolué en fonction des décennies : si dans les années 1980 la quasi-totalité (95 %) des patients se contaminaient au Maghreb, c’est aujourd’hui principalement d’Asie et d’Afrique de l’Ouest que proviennent les cas importés. Le profil des patients a également évolué vers des enfants et des personnes âgées vivant hors des principaux bassins d’immigration.
En France, le risque de transmission secondaire semble très faible. En milieu de soins, le respect des précautions usuelles d’isolement entérique suffit pour éviter le risque de contamination secondaire.

Symptômes et traitement

La durée d'incubation est courte, de quelques heures à cinq jours.
La plupart des sujets contaminés par V. cholerae présentent peu ou pas de symptômes, bien qu’on puisse retrouver le bacille dans leurs selles pendant une à deux semaines. En cas de maladie, 80 à 90 % des épisodes sont bénins ou modérément sévères et il est alors difficile de les distinguer cliniquement d'autres types de diarrhées aiguës.
Moins de 20 % des malades développent un tableau de choléra typique avec des signes de déshydratation modérée à sévère : il y a alors de violentes diarrhées et des vomissements, en « eau de riz », sans fièvre. En l'absence de traitement, la mort survient en 1 à 3 jours, par collapsus cardio-vasculaire dans 25 à 50 % des cas. La mortalité est plus élevée chez les enfants, les personnes âgées et chez les individus fragilisés.
Le diagnostic est clinique et biologique. Toute souche suspecte de vibrion cholérique doit être adressée d’urgence au Centre national de référence pour confirmation d’identification. Il est recommandé de prévenir par téléphone le Centre national de référence de l’envoi de la souche suspecte.
Le traitement consiste essentiellement à compenser les pertes digestives d'eau et d'électrolytes. La réhydratation est réalisée par voie orale ou en intraveineuse, en fonction de l’importance de la déshydratation. Une amélioration de l’état du sujet est visible rapidement (en quelques heures) et la guérison survient en quelques jours. Il n’y a pas de séquelles. L'antibiothérapie peut être utile dans certains cas graves, mais il faut noter l’apparition de souches multirésistantes.

Mesures de prévention

Contrairement à une notion communément répandue, le vibrion responsable du choléra est peu transmissible lorsque les règles d’hygiène de base sont respectées. La chloration adaptée de l’eau et les mesures d’hygiène de base suffisent généralement à prévenir les contaminations. Une mobilisation sanitaire est nécessaire en cas d'épidémie, tout comme le développement de l'éducation sanitaire dans les zones d’endémie.
Il n'existe pas de vaccin actif contre les Vibrio cholerae du sérogroupe O139.

Recommandations sanitaires pour les voyageurs

Il existe un vaccin anti-cholérique administré per os. Sa prescription n’est pas justifiée habituellement pour les voyageurs chez lesquels le respect des mesures d’hygiène (hygiène alimentaire, lavage des mains) reste la meilleure des préventions. Seuls les personnels de santé allant travailler auprès de patients ou dans des camps de réfugiés en période d’épidémie pourraient en bénéficier.
Administration : 2 doses à une semaine d’intervalle.
Enfants de 2 à 6 ans : 3 doses à une semaine d’intervalle.
Source : Bull Epidemiol Hebd 2006; 23-24.

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