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Santé mentale

Publié le 10/03/2014

Points sur les connaissances

'Les visuels qui illustrent ce dossier thématique ont été créés dans le cadre d’un projet thérapeutique au sein du service d’hospitalisation psychiatrique de l’Hôpital Tenon (AP-HP), sous la coordination du Pr Louis Jehel (psychiatre) et de Pierre-Jérôme Jehel (photographe, professeur à Gobelins). Ce projet, réalisé dans un groupe de travail mixte de professionnel de santé et des étudiants de l’Ecole de l’image (Gobelins), a donné lieu à une cinquantaine ‘d’objets psycho-visuels’ (OPV) qui ont été intégrés dans le travail de soins de l’équipe médicale du service'. En savoir plus : http://a-m-e-r.com/mots-regards/opv.

Que recouvre la santé mentale ?

Selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), la santé mentale ne se résume pas à l’absence de troubles mentaux. "État de bien-être qui permet à chacun de réaliser son potentiel, de faire face aux difficultés normales de la vie, de travailler avec succès et de manière productive, et d'être en mesure d'apporter une contribution à la communauté", la santé mentale est une composante essentielle de la santé, elle-même définie par l’OMS comme un "état de complet de bien-être, physique, mental et social".
En 2005, lors de la première Conférence ministérielle européenne de l’OMS sur la santé mentale (Helsinki, janvier 2005), l’enrichissement du concept de santé mentale a été affirmé, avec l’identification de trois dimensions : la santé mentale positive, qui recouvre le bien-être, les ressources psychologiques et les capacités d’agir de l’individu dans ses rôles sociaux ; la souffrance psychique, état de mal-être se manifestant le plus souvent par des symptômes anxieux et dépressifs réactionnels à des situations éprouvantes et par des difficultés existentielles, sans être forcément révélateur d’un trouble mental ; les troubles mentaux, qui relèvent plus spécifiquement du champ de la psychiatrie, correspondent aux pathologies décrites dans les traités de psychiatrie et font l’objet des classifications diagnostiques sur lesquelles s’appuient la recherche clinique et l’épidémiologie psychiatrique.

Qu'est-ce que la souffrance psychique ?

La souffrance psychique est un état de mal-être qui se caractérise par la présence de symptômes, le plus souvent anxieux ou dépressifs, qui ne sont pas forcément révélateurs d’une pathologie ou d’un trouble mental. Ces symptômes, relativement communs, apparaissent généralement dans un contexte d’accidents de vie ou d’événements stressants et peuvent être transitoires. Dans la majorité des cas, les personnes en détresse psychologique ne nécessitent pas de soins spécialisés. Toutefois, mal repérée, ou mal accompagnée, la souffrance psychique peut faire basculer la personne dans une maladie ou multiplier les difficultés sociales. C’est la mesure du degré d’intensité de cette souffrance, sa permanence et sa durée ainsi que ses conséquences, qui peuvent conduire à la nécessité d’une prise en charge. Lorsqu’elle est temporaire et fait suite à un événement stressant, elle est considérée comme une réaction adaptative normale. En revanche, lorsqu’elle devient intense et perdure, elle peut constituer l’indicateur d’un trouble psychique.

Souffrance psychique au travail : risques psychosociaux...

Depuis quelques années, l’évolution du monde du travail - nouvelles organisations, promotion de la performance, mise en concurrence des individus, fragilisation des collectifs de travail, précarité… - et la restructuration des entreprises font peser des contraintes croissantes sur les individus. L’étude de la littérature épidémiologique disponible aujourd’hui montre qu’il existe des liens entre des expositions professionnelles psychosociales et une altération de la santé mentale. Une attention particulière est ainsi portée à la souffrance psychique liée au travail. Cette dernière se manifeste sous des formes très diverses : troubles du sommeil, syndromes dépressifs et anxio-dépressifs, burnout (syndrome d’épuisement professionnel), tentatives de suicide et suicides… Elle fait l’objet d’un nombre croissant d’études épidémiologiques qui portent principalement sur les syndromes dépressifs et le suicide.
La notion de risques psychosociaux au travail est apparue à la fin des années 1970 dans la littérature épidémiologique. Elle recouvre des risques professionnels qui portent atteinte aussi bien à la santé physique que mentale des travailleurs (troubles dépressifs, troubles musculo-squelettiques, maladies cardio-vasculaires...). Ces risques résultent d'une exposition à un ensemble de facteurs mettant en relation des dimensions individuelles, collectives et organisationnelles de l'activité professionnelle.
La prévention des risques psychosociaux figure notamment parmi les objectifs déclinés dans le Plan de santé au travail 2010-2014.

... et burnout ou épuisement professionnel

Le burnout ou épuisement professionnel est caractérisé comme un état d’épuisement physique, émotionnel et mental résultant d’une exposition à des situations de travail émotionnellement exigeantes. Le syndrome inclut trois dimensions (classiquement mesurées par le questionnaire Maslach Burnout Inventory [MBI] : l’épuisement, à la fois physique et psychique ; la dépersonnalisation (ou cynisme), se traduisant par un retrait et une indifférence vis-à-vis du travail, et enfin, la perte d’efficacité au travail et la dévalorisation de soi.
Il semble aujourd’hui que tous les types d’emploi puissent être concernés ; cependant, le fait d’être confronté dans son métier à des demandes d’un tiers constitue un facteur de risque supplémentaire. Enfin, il est à noter que, bien que passé dans le langage courant, l’existence du burnout en tant qu’entité à part entière fait encore débat au sein de la communauté scientifique (certains auteurs le considèrent comme une forme de dépression). Ainsi, il ne fait actuellement pas partie des diagnostics officiels de maladie dans les classifications internationales, la classification internationale des maladies - 10e révision (CIM-10) et le Diagnostic ans Statistical Manual of Mental Disorders - 4e révision (DSM-IV).

Troubles dépressifs et anxieux

Le fait de se sentir triste, d’être "déprimé", d’avoir des "idées noires" ou des difficultés à dormir ne signifie pas forcément que l’on souffre de dépression. Pour parler de dépression, et donc de maladie, il faut une conjonction de symptômes qui se manifestent de façon (quasi) permanente pendant une période d’au moins deux semaines et qui entraînent une gêne importante au niveau affectif, social, professionnel ou dans d’autres domaines importants de la vie.

© Marie Genevoix - Magali Maricot

© Marie Genevoix - Magali Maricot

L’épisode dépressif majeur (EDM) se caractérise par la présence, pendant au moins deux semaines consécutives, d’une tristesse de l’humeur et/ou d’une diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour la plupart des choses habituellement agréables.
À ces symptômes principaux sont associés d’autres symptômes tels que fatigue importante et troubles du sommeil, perte de confiance en soi et dévalorisation, sentiment de culpabilité, pensées de mort et idées suicidaires, agitation ou ralentissement psychomoteur, modification de l’appétit avec variation du poids (diminution ou augmentation).
Selon le nombre de symptômes manifestés et le niveau de perturbation de l’activité, l’épisode dépressif majeur est qualifié de léger, moyen ou sévère.

Les troubles anxieux sont des pathologies fréquentes qui regroupent plusieurs entités cliniques et dont le dénominateur commun est l’anxiété. Les classifications actuelles identifient en particulier le trouble panique, l’anxiété généralisée, le trouble obsessionnel compulsif, les troubles anxieux phobiques et l’état de stress post-traumatique (ESPT). L’ESPT est une réponse différée ou prolongée à un événement stressant exceptionnellement menaçant ou catastrophique, provoquant des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus (voir le dossier catastrophes industrielles et naturelles).

Les enquêtes nationales les plus récentes, les Baromètres santé 2005 et 2010 et l’enquête spécifique sur la dépression Anadep (fin 2005-début 2006), qui utilisaient le même outil diagnostique, ont conduit à des estimations de prévalence de l’EDM dans l’année écoulée de 7,8 % à partir des Baromètres et de 5,0 % à partir d’Anadep.
Les comparaisons réalisées à partir d’ESEMeD (European Study of the Epidemiology of Mental Disorders), enquête menée en 2001-2003 chez les sujets de 18 ans et plus, dans six pays européens (Allemagne, Belgique, Espagne, France, Italie, Pays-Bas), font ressortir une prévalence plus élevée de l’EDM et des troubles anxieux en France par rapport aux autres pays. La prévalence de l’EDM sur un an, globalement de 3,9 %, variait de 3,0 % en Italie et en Allemagne à 6,0 % en France. Concernant les troubles anxieux, leur prévalence globale sur un an était estimée à 6,4 %, s’échelonnant de 5,1 % en Italie à 9,8 % en France. Seuls les Pays-Bas présentaient des prévalences supérieures à celles de la France pour certains troubles anxieux.

Le suicide : une conséquence tragique des problèmes de santé mentale

Selon les estimations de l’OMS, environ un million de personnes meurent par suicide chaque année dans le monde et ce phénomène serait globalement en expansion.

En France, près de 11 000 décès par suicide (un décès sur 50), dont les trois-quarts concernent les hommes, sont enregistrés chaque année (CépiDc, Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès de l’Inserm).

Les taux standardisés de décès par suicide pour 100 000 habitants ont décru de 20 % des années 1990 à 2010, mais selon les statistiques transmises par les différents pays de l’Union européenne mises à disposition par Eurostat, la France se situe toujours dans le groupe des pays européens à taux élevés de suicide. Néanmoins, les comparaisons internationales doivent être encore interprétées avec prudence, du fait des différentes pratiques et procédures en matière d’investigations, d’enregistrements et de codage des décès. Par exemple, en France, un certain nombre de suicides ne sont pas enregistrés dans le registre national des causes de décès : c’est le cas des personnes dont le décès donne lieu à un examen médico-légal dont la conclusion n’a pas été rapportée au CépiDc ou de celles dont l’origine de la mort violente est restée indéterminée. Cette sous-évaluation a été estimée à près de 10 % par le CépiDc, en 2006, à partir de l’analyse des causes de décès indiquées comme causes inconnues ou morts violentes d’intention indéterminée.

Les suicides représentent environ 2 % de la mortalité totale en France. Il s'agit en 2010 de la première cause de décès chez les 25-34 ans (20 % des décès totaux) et de la deuxième chez les 15-24 ans et les 35-44 ans (16 % des décès totaux). Le taux de suicide augmente avec l’âge, plus fortement pour les hommes que pour les femmes.

Le principal mode de suicide est la pendaison (54 % des hommes ; 32 % des femmes), les femmes ayant également fortement recours aux médicaments (31 % des femmes contre 10 % des hommes), et les hommes aux armes à feu (18 % des hommes contre 3 % des femmes).

Les taux de décès par suicide les plus élevés sont le fait des veufs et des divorcés.

Les disparités régionales de mortalité par suicide sont marquées : les régions de l’Ouest et dans une moindre mesure du Nord et du Centre sont nettement au-dessus de la moyenne nationale.

Le suicide a été déclaré priorité de santé publique à partir de 1996 et une politique nationale de prévention a été mise en place par les pouvoirs publics. Suite à la mise en place d’un plan prospectif initié en 1998, le ministère de la Santé a lancé en 2000 une première stratégie nationale d’actions face au suicide. L’objectif visé par la loi relative à la politique de santé publique de 2004 était la réduction de 20 % du nombre de suicides à l’horizon 2008. À cet effet, des actions de prévention du risque ont été inscrites dans le Plan psychiatrie et santé mentale 2005-2008, renforcées ces dernières années par la déclinaison d’un Programme national d’actions contre le suicide (2011-2014). Ce dernier fixe notamment comme objectifs (axe 5) l’amélioration de la qualité des données et le suivi de la mortalité par suicide et des tentatives de suicides en population générale et au sein de populations ou dans des lieux de vie spécifiques (personnes détenues, milieu professionnel…). Un Observatoire national du suicide a été mis en place en 2013 (décret n° 2013-809 du 9 septembre 2013) pour coordonner les travaux de surveillance et de recherche dans le domaine du suicide et des tentatives de suicide. L’InVS est en charge de la coordination des travaux relatifs à la surveillance.

Qu'est-ce que le risque suicidaire ?

Le risque suicidaire correspond à un état de détresse tel qu’il peut conduire un individu à se donner la mort.

© Emmanuelle Neyret - Isabel Duarte

© Emmanuelle Neyret - Isabel Duarte

Il recouvre :

  • les idéations suicidaires, processus de formation et d'enchaînement d’idées selon lesquelles le suicide pourrait constituer une solution à la situation ou à la douleur morale et à la détresse que ressent un individu et qu’il juge insupportables. Le risque de passage à l’acte est d’autant plus important que les idées fugaces, les idéations suicidaires deviennent durables et envahissantes ou qu’il y a d’ores et déjà une ébauche de scénario de réalisation ;
  • la tentative de suicide (TS), définie précisément par l’OMS comme "tout acte délibéré, sans issue fatale, visant à accomplir un geste de violence vis-à-vis de sa propre personne ou à ingérer une substance toxique ou des médicaments à une dose supérieure à la dose thérapeutique. Cet acte doit être inhabituel, ce qui exclut les conduites addictives, les automutilations répétées et le refus de s’alimenter".

Les données internationales indiquent que les TS seraient de 10 à 40 fois plus fréquentes que les suicides. Elles représentent le facteur prédictif le plus important pour le suicide accompli.
En France, les résultats du Baromètre santé 2010 révélaient que 3,9 % de la population française dans la tranche d’âge des 15-85 ans avaient eu des pensées suicidaires au cours de l’année écoulée et 0,5 % avaient fait une TS au cours de l’année écoulée. Au cours de leur vie, le pourcentage de personnes ayant fait une TS était de 5,5 % (7,6 % des femmes et 3,2 % des hommes). Le principal facteur de risque associé aux pensées suicidaires et à la TS était le fait d’avoir subi des violences, sexuelles ou non.

Les troubles envahissants du développement

Les troubles envahissants du développement (TED) sont des troubles du développement psychologique qui apparaissent plus ou moins précocement dans l’enfance. Ils se traduisent par des altérations qualitatives des interactions sociales et des modalités de communication, ainsi que par la manifestation de comportements, d’intérêts et d’activités restreints, répétitifs et stéréotypés. Les TED comprennent en particulier l’autisme infantile, qui se caractérise par un développement psychologique anormal se manifestant avant l’âge de 3 ans. Il est associé à des perturbations du fonctionnement dans les interactions sociales et les relations interpersonnelles, la communication (verbale et non verbale) et le comportement. L’autisme infantile s’accompagne souvent d’autres manifestations non spécifiques telles que des phobies, des troubles du sommeil et de l’alimentation, des crises de colère, des gestes auto-agressifs…

Autisme : un plan national autisme

L’autisme a été déclaré grande cause nationale 2012 et les études épidémiologiques françaises sont présentées comme l’une des mesures spécifiques du Plan autisme 2008-2012. Initié en 2005-2006, ce plan a été reconduit sur 2008-2012, puis 2013-2017.
Dans la littérature internationale, la prévalence moyenne des TED est estimée entre 60 et 70 pour 10 000 enfants et celle de l’autisme infantile à 20 pour 10 000 enfants, mais la disparité des prévalences est très importante selon les études, la méthodologie de recueil des données, les définitions de cas utilisées et l’âge des enfants, allant par exemple de 17 à 90 TED pour 10 000 enfants.
En France, les données de prévalence sont issues de deux registres des handicaps de l’enfant : le Registre des handicaps de l’enfant de Haute-Garonne (RHE-31) et le Registre des handicaps de l’enfant et observatoire périnatal de l’Isère (RHEOP). Pour les enfants nés entre 1995 et 2000, la prévalence des TED mesurée à l’âge de 8 ans était de 28,2 pour 10 000 enfants en Haute-Garonne et de 32,6 pour 10 000 enfants en Isère. Dans les deux départements, environ la moitié des enfants présentaient une déficience intellectuelle associée. Les TED considérés incluaient, en référence à la CIM 10, l’autisme infantile, l’autisme atypique, le syndrome d’Asperger, les autres TED ou TED sans précision.
Les données épidémiologiques concernant l’autisme et les TED sont basées sur des catégories de troubles définies dans les trois principales classifications en fonction du pays : la Classification internationale des maladies (CIM), le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) et la Classification française des troubles mentaux de l’enfant et de l’adolescent (CFTMEA), référentiel clinique utilisé en France par de nombreux praticiens pour formuler leur diagnostic. 

En savoir plus :

Programme national d’actions contre le suicide (2011-2014).

L’état de santé de la population en France. Rapport 2008. Paris : Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques ; 2009. 272 p. 

Santé mentale : relever les défis, trouver des solutions. Rapport de la conférence ministérielle européenne de l’OMS ; 2006. 189 pages. 

Boisson M, Godot C, Sauneron S. La santé mentale, l’affaire de tous : pour une approche cohérente de la qualité de la vie. Paris : Centre d’analyse stratégique ; 2009. 254 p. 

L’état de santé de la population en France - Suivi des objectifs annexés à la loi de santé publique - Rapport 2011.  Objectif 72.  Suicides p322-3. 

La dépression en France. Enquête Anadep 2005. Saint-Denis : Institut national de prévention et d'éducation pour la santé ; 2009. 203 p.

Inserm (dir). Autopsie psychologique : mise en œuvre et démarche associée. Expertise opérationnelle. Paris. Editions Inserm ; 2008. 131 p.

Inserm (dir). Stress au travail et santé – situation chez les indépendants. Expertise collective. Paris : Editions Inserm ;  2001. 483 p.

Autisme et autres troubles envahissants du développement. Saint-Denis : Haute autorité de santé, 2010.

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