Opinions des médecins généralistes de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur sur le régime obligatoire ou recommandé des vaccins en population générale, 2015
// Opinions of general practitioners in the Provence-Alpes-Côte d’Azur region (France) about mandatory and recommended vaccination of the general population, 2015
Résumé
Introduction –
Dans le contexte actuel d’un débat national sur la vaccination – portant plus particulièrement sur le maintien ou non du principe d’obligation vaccinale en population générale – cette étude vise à mieux connaitre les opinions des médecins généralistes (MG) de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) quant au maintien des vaccins obligatoires en population.
Méthodologie –
Un échantillon aléatoire de 440 MG de la région Paca a été interrogé au premier semestre 2015 sur leurs opinions quant aux vaccins obligatoires pour le public et aux difficultés éventuelles liées à leur coexistence avec des vaccins recommandés. Des analyses de régression logistique simples puis multiples ont été réalisées pour tester les facteurs associés à différentes variables à expliquer.
Résultats –
La très grande majorité des MG de Paca (92%) était favorable à l’obligation vaccinale et 24% étaient même en faveur de l’élargissement de la liste des vaccins obligatoires. La coexistence de vaccins obligatoires et recommandés était non seulement source de difficultés pour près d’un tiers des MG, mais s’accompagnait en outre, pour 39% des participants, d’idées erronées quant à l’importance relative des vaccins. Penser que tous les vaccins devraient être obligatoires était associé à la perception de difficultés à expliquer la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés ainsi qu’à de plus fortes convictions quant à l’utilité des vaccins.
Discussion –
Les résultats suggèrent que les MG redoutent les conséquences d’une levée de l’obligation vaccinale. Il est essentiel qu’ils soient partie prenante des discussions lors du débat national sur la vaccination pour qu’une réponse à leurs craintes leur soit apportée.
Abstract
Introduction –
In the current context of national debate about vaccination – more particularly about whether the principle of mandatory vaccination in the general population should be maintained – this article seeks to describe the opinions of the general practitioners (GPs) in the Provence-Alpes-Côte d’Azur (PACA) region about the continuation of this principle.
Methodology –
A random sample of 440 GPs in the PACA region was questioned during the first semester of 2015 about their opinions concerning mandatory vaccines for the public and the potential difficulties associated with their coexistence with recommended vaccines. Simple and then multiple logistic regression analyses were performed to test the factors associated with different variables to be explained.
Results –
Nearly all PACA GPs (92%) support mandatory vaccination, and 24% of them even favor enlarging the list of mandatory vaccines. Nearly one third of GPs find the coexistence of mandatory and recommended vaccines a source of difficulty, and 39% of all participants have misconconceptions about the relative importance of vaccines. The belief that all vaccines should be mandatory was associated with difficulty in explaining the coexistence of mandatory and recommended vaccines, and with strongest beliefs about the utility of vaccines.
Discussion –
These results suggest that GPs fear the consequences of abolishing mandatory vaccination. It is essential that they be engaged in the national debate on vaccination to ensure that it responds to the concerns they have raised.
Introduction
Les objectifs de contrôle et d’élimination des maladies à prévention vaccinale sont conditionnés par l’obtention de couvertures vaccinales (CV) élevées, afin d’assurer une immunité de groupe. Des contextes épidémiologiques et/ou sociopolitiques spécifiques ont amené certains pays à instaurer des régimes d’obligation vaccinale pour atteindre et maintenir des CV suffisantes dans certains groupes cibles de la population générale.
En France, le premier vaccin obligatoire a été instauré en 1902, contre la variole. L’obligation vaccinale a ensuite été étendue aux vaccins contre la diphtérie (1938), le tétanos (1940), la tuberculose (BCG, en 1950), la poliomyélite (1964) et, en Guyane uniquement, la fièvre jaune (1967). Depuis, les vaccins ajoutés au calendrier vaccinal sont recommandés (et non obligatoires) en population générale et les obligations de se vacciner contre la variole et la tuberculose ont été levées respectivement en 1984 et 2007. À l’heure actuelle, seuls la primo-vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, avant 18 mois, et les rappels contre la poliomyélite, à 6 et 13 ans, sont obligatoires 1, sauf contre-indication.
En 2010, au sein de l’Union européenne, les programmes nationaux de vaccination de 14 des 27 États membres (Europe de l’Est essentiellement, Belgique, France et la quasi-totalité des régions italiennes) comportaient au moins une obligation vaccinale 2.
L’obligation vaccinale a régulièrement été débattue. Elle a fait l’objet d’aménagements 3 ou a été supprimée 4. La levée du caractère obligatoire du BCG en 2007 en France avait soulevé la question de son impact épidémiologique ainsi que sur la confiance du public dans la vaccination en général 5.
En janvier 2016, la ministre chargée de la Santé a annoncé la tenue, en 2016, d’un débat national sur la vaccination et, plus particulièrement, sur le maintien ou non du principe d’obligation vaccinale en population générale, associant usagers, experts et professionnels de santé. Cette annonce faisait suite à un rapport de mission parlementaire 6 et à un rapport du Haut Conseil de la santé publique (HCSP) 7. Face à une érosion de la confiance du public dans la vaccination, la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés 8,9 et leur acceptabilité par le public et les professionnels de santé sont mises en question 10.
Parmi les professionnels de santé, les médecins généralistes (MG) sont des acteurs essentiels de la vaccination 11,12. Cependant, ils sont confrontés à des attitudes d’hésitation vaccinale chez leurs patients 13 et ne se sentent pas toujours à même d’y faire face 14 ; ils peuvent aussi avoir eux-mêmes des doutes sur les risques, voire l’utilité de certains vaccins 15,16. L’enquête Nicolle avait recueilli, en 2006, l’opinion des médecins sur les obligations vaccinales 10.
Afin d’apporter un éclairage récent sur le maintien ou non de l’obligation vaccinale en France, nous avons soumis, en 2015, un questionnaire à un panel de MG de ville de la région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca) pour : 1) connaître leurs opinions sur l’obligation vaccinale pour le public et leurs opinions et attitudes en cas de levée des obligations vaccinales actuelles ; 2) vérifier si la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés au sein du calendrier vaccinal était associée à d’éventuelles difficultés pour les médecins et à des idées fausses sur l’importance relative des vaccins.
Méthodologie
Un panel de MG de ville a été initié en 2013, au niveau national et dans certaines régions, dont Paca, afin d’étudier leurs opinions, connaissances et pratiques professionnelles face à différents problèmes de santé publique 15,17.
L’échantillon de MG a été constitué entre décembre 2013 et mars 2014 par tirage au sort à partir du Répertoire partagé des professionnels de santé du ministère de la Santé et stratifié sur l’âge, le sexe, l’accessibilité potentielle localisée (APL) au MG dans leur commune d’exercice (1) et le volume annuel de consultations des MG 16,17,18. En Paca, parmi les 1 229 MG éligibles contactés, 555 (45%) ont accepté de participer au panel, soit à cinq vagues d’enquête se succédant tous les six mois.
La première vague, réalisée d’avril à juillet 2014, portait notamment sur la perception par les MG des risques et de l’utilité des vaccins, ainsi que sur la fréquence de leurs recommandations de vaccination à leurs patients pour six situations pour lesquelles les CV sont insuffisantes 15.
La seconde vague a été réalisée au premier semestre 2015. Pour le sur-échantillon Paca, elle comportait 11 questions sur les opinions des MG quant au régime obligatoire ou recommandé des vaccins, leurs craintes et intentions dans l’hypothèse d’une levée de l’obligation vaccinale concernant la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, et les difficultés qu’ils rencontraient en consultation du fait de la coexistence des deux régimes.
Les données ont été redressées ex post afin que l’échantillon soit représentatif de l’ensemble des MG libéraux exerçant sur le territoire régional selon les variables de stratification. Quatre variables à expliquer (V) ont été retenues : penser que les vaccins recommandés sont moins prioritaires que les vaccins obligatoires (V1 : « tout à fait/plutôt d’accord » versus « plutôt pas/pas du tout d’accord ») ; l’intention des MG d’insister sur l’importance de vacciner tous les enfants en cas de levée de l’obligation de vaccination contre le DT-Polio (même échelle de réponse et catégorisation, V2) ; être favorable à l’élargissement de la liste des vaccins obligatoires en cas de maintien du principe d’obligation vaccinale (V3 : « oui » versus « non ») ; penser que tous les vaccins du calendrier vaccinal devraient être obligatoires (modalités ordonnées : « non aucun », « oui seulement certains » et « oui tous », V4). Pour les trois premières variables à expliquer, des analyses de régression logistique simples puis multiples ont permis de tester les facteurs associés ; pour la quatrième, des régressions logistiques polytomiques ordonnées ont été réalisées. Les variables explicatives testées pour les quatre variables à expliquer étaient la pratique de médecines douces, les difficultés perçues par les MG en raison de la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés et trois variables de scores construites lors de la première enquête en additionnant les réponses des MG selon les échelles de Likert pour les items correspondants (méthodes précédemment décrites 15) : fréquence de recommandations vaccinales, doutes sur l’utilité des vaccins et perception des risques graves potentiellement liés aux vaccins. Pour chaque variable à expliquer, seules les variables explicatives significativement associées en régression simple (au seuil 20%) ont été incluses dans les régressions multiples, ajustées sur les variables de stratification. Les analyses ont été réalisées à l’aide du logiciel SAS® 9.4.
Résultats
Parmi les 555 MG de Paca ayant initialement accepté de participer au panel, 515 ont pu être contactés et étaient éligibles aux deux premières enquêtes ; 440 (85%) ont participé à la seconde enquête. Leurs caractéristiques sont présentées dans le tableau 1.
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Opinions sur l’obligation vaccinale
Début 2015, seuls 24% des MG de Paca avaient eu connaissance de l’avis du HCSP publié en septembre 2014 quant aux régimes des vaccins du calendrier (tableau 2). Parmi les participants, 92% étaient en faveur de l’obligation vaccinale : 44% pour la totalité des vaccins du calendrier et 48% pour certains seulement. Dans l’hypothèse du maintien du principe d’obligation, 24% des MG en faveur de l’obligation vaccinale ont déclaré être favorables à un élargissement de la liste actuelle de vaccins obligatoires à d’autres vaccins. Parmi ces derniers, plus de 9 sur 10 étaient favorables à l’extension de l’obligation aux vaccins contre la coqueluche, l’Haemophilus influenzae de type b et au ROR chez les nourrissons et les adolescents ou jeunes adultes selon la liste proposée (figure). Seuls 5% des MG pensaient qu’il faudrait permettre des exemptions, par exemple religieuses ou philosophiques, pour les vaccins obligatoires chez l’enfant.
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Difficultés perçues en raison de la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés
En Paca, 33% des MG interrogés ont déclaré rencontrer des difficultés pour expliquer aux familles pourquoi certains vaccins sont obligatoires et d’autres recommandés ; 31% des MG déclaraient cette coexistence au sein du vaccin hexavalent comme une difficulté pour convaincre les familles de réaliser cette vaccination. Les régressions logistiques multiples (tableau 3) indiquent que les MG pensant que tous les vaccins du calendrier vaccinal devraient être obligatoires pratiquaient moins souvent de médecines douces, déclaraient plus fréquemment rencontrer des difficultés à expliquer pourquoi certains vaccins sont obligatoires et d’autres recommandés et avaient un score de doutes sur l’utilité des vaccins moins élevé que les autres MG. Pour les médecins favorables à un élargissement de la liste des vaccins obligatoires, les mêmes résultats étaient observés, à l’exception de la variable « médecine douce », non significative.
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Craintes et intentions dans l’hypothèse où les obligations vaccinales seraient levées
Dans l’hypothèse d’une levée de l’obligation vaccinale concernant la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite dans la petite enfance, 83% des MG interrogés ont déclaré que cela risquerait d’entrainer une diminution de la couverture vaccinale du vaccin (risque perçu assez important : 36% ; très important : 47%). Toujours dans cette hypothèse, 81% ont déclaré qu’ils adopteraient un comportement proactif en insistant auprès des parents sur l’importance de continuer à vacciner tous les enfants contre ces trois maladies, alors que 18% ont déclaré qu’ils resteraient neutres, en leur conseillant la vaccination tout en leur laissant la possibilité de ne pas la faire (moins de 1% la leur déconseillerait).
La régression logistique multiple (tableau 3) montre une attitude proactive des MG plus fréquente chez ceux ayant un score élevé de fréquence de recommandations de vaccins (mesuré lors de la première enquête 15). La pratique de médecines douces, les difficultés à convaincre les familles de vacciner leurs enfants à cause de la coexistence de vaccins obligatoires et recommandés au sein du vaccin hexavalent et les scores de doutes sur les risques et l’utilité des vaccins, associés négativement en régression simple, n’étaient plus significatifs en régression multiple (tableau 3).
Opinion quant à l’importance relative des vaccins recommandés et obligatoires
À la question « D’après vous, les vaccins recommandés sont-ils moins prioritaires que les vaccins obligatoires ? », 39% des MG ont répondu favorablement (11,4% « oui » et 27,2% « plutôt oui »). Aucune des variables explicatives testées n’était significativement associée à cette variable à expliquer en régression multiple, tandis qu’en régression simple, les MG ayant un score de recommandations élevé ou un faible score de doutes sur les risques des vaccins étaient ceux ayant le plus souvent tendance à hiérarchiser les vaccins obligatoires et recommandés (tableau 3).
Enfin, concernant la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, 13% des MG ont rapporté rencontrer « souvent » ou « toujours » des parents hésitants quant à l’intérêt et aux risques de ce vaccin, 64% « parfois » et 23% « jamais ».
Discussion
Cette enquête indique qu’une très grande majorité des MG de Paca (92%) est favorable au principe d’obligation vaccinale en France et qu’un quart de ces médecins serait même en faveur d’un élargissement de la liste des vaccins obligatoires. La plupart (83%) craignent qu’une levée de l’obligation concernant le DTP ait un impact négatif sur les CV dans la petite enfance. Cependant, la coexistence actuelle de vaccins recommandés et obligatoires est non seulement source de difficultés pour près d’un tiers des MG, mais s’accompagne également, pour 39% des participants, d’idées erronées sur leur importance relative.
Le résultat principal de cette enquête, suggérant que la majorité des MG de Paca ne souhaite pas une levée des obligations vaccinales en vigueur pour les enfants, rejoint ceux de notre première enquête sur la vaccination dans le cadre du panel (où 89% des MG de Paca étaient en faveur de l’obligation vaccinale) 15 et de l’enquête nationale Nicolle de 2006 10. Le caractère obligatoire de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite est probablement perçu par les médecins comme un rempart contre un risque de recul de la vaccination des enfants en bas âge, dans un contexte de perte de confiance du public dans la vaccination.
Dans l’hypothèse d’une levée de l’obligation de vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, les intentions des MG sont rassurantes, car la grande majorité s’efforcerait de convaincre les parents de vacciner leurs enfants. Bien qu’il s’agisse d’intentions qui ne se traduiront pas nécessairement en actions, les médecins les plus proactifs sont ceux qui recommandent déjà le plus fréquemment les vaccins pour lesquels il y a le plus d’hésitation du public en France. Ces résultats sont similaires à ceux de 2006 (81,1% adopteraient un comportement proactif dans notre enquête versus 83,3% dans l’enquête Nicolle). Cependant, les MG de Paca semblaient davantage enclins à laisser la possibilité à leurs patients de ne pas faire cette vaccination tout en la recommandant (18,2% dans notre enquête versus 14,9% dans l’enquête Nicolle).
Globalement, les MG français font face à une part non négligeable de parents défavorables à la vaccination en général 9,14,19. Si les MG de Paca estiment rencontrer peu fréquemment des parents hésitants quant à la vaccination contre la diphtérie, le tétanos et la polio pour l’instant, ils expriment cependant des difficultés à convaincre les parents à vacciner leurs enfants du fait de la coexistence de vaccins recommandés et obligatoires. Lorsque les MG rencontrent ces difficultés, ils sont d’ailleurs plus enclins à l’élargissement de la liste des vaccins obligatoires. Cette obligation peut être perçue, par une partie des MG, comme un soutien dans leurs pratiques leur facilitant la tâche pour convaincre les parents de vacciner leurs enfants.
Que près de 40% des MG de Paca estiment que les vaccins recommandés sont moins prioritaires que les vaccins obligatoires est préoccupant. Cela corrobore l’idée que cette coexistence de régimes est source d’incompréhension tant pour la population générale que pour les professionnels de santé 7 et souligne aussi un manque de formation des médecins dans le domaine de la vaccination.
Notre enquête constitue une source d’information utile pour connaître et comprendre les opinions des MG dans le débat actuel autour de la politique vaccinale française, alors que peu d’études, depuis l’enquête Nicolle, ont été réalisées dans cette population sur ce sujet. Bien que le taux de participation puisse être considéré comme bon pour ce type d’enquête, et que des mesures aient été prises pour limiter les biais (sujet de l’enquête non spécifié aux MG, redressement pour corriger les biais liés à la non-participation), un biais de sélection ne peut être exclu. D’autre part, il convient d’être prudent quant à l’extrapolation de ces résultats issus d’un échantillon régional à tous les MG de France. Notre première enquête montre par exemple que les MG de Paca sont un peu moins favorables à la vaccination en général et proposent moins fréquemment certains vaccins comme ceux contre l’hépatite B ou le méningocoque C qu’au niveau national (données personnelles).
L’information et l’adhésion des MG à la mise en place d’une nouvelle politique vaccinale apparaissent primordiales afin de maintenir ou renforcer les CV en population générale. Les MG devraient être partie prenante des discussions concernant cette politique, car son inflexion est susceptible d’impliquer des modifications dans leur pratique en matière de vaccination.
Remerciements
Les auteurs remercient l’ensemble des médecins généralistes participant au Panel 3.
L’étude a été financée par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees) et l’Institut national de prévention et d'éducation pour la santé (Inpes). Cette recherche a bénéficié de l’aide conjointe de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CnamTS), de la Direction générale de la santé (DGS), de la Fondation ARC pour la recherche sur le cancer, de l’Institut national du cancer (INCa), de l’Institut national de prévention et d’éducation pour la Santé (Inpes), de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm), de la Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives (Mildeca) et du Régime social des indépendants (RSI) dans le cadre de l’appel à projets Prévention primaire lancé par l’IReSP et l’INCa en 2013.
F. Collange a reçu une bourse de thèse de la fondation (à but non lucratif) Méditerranée Infection (http://www.mediterranee-infection.com/).