Surveillance sanitaire des artisans retraités de la cohorte ESPrI : analyse de mortalité

// Health surveillance of retired self-employed craftspeople from ESPrI cohort: Mortality analysis

Introduction

À la différence des salariés, les travailleurs indépendants – parmi lesquels les artisans – ne bénéficient pas, durant leur carrière professionnelle, d’un suivi médical par la médecine du travail permettant de surveiller les pathologies potentiellement liées aux risques professionnels auxquels ils sont exposés. De plus, ils ne peuvent prétendre au suivi post-professionnel mis en place en 1995 pour les salariés retraités (article D 461-25 du Code de la sécurité sociale). En conséquence, les expositions professionnelles et leurs effets sur la santé de cette population restent peu connus, ce qui a motivé la mise en place, en 2005, du programme « Épidémiologie et surveillance des professions indépendantes » (ESPrI) ¹ en collaboration avec le Régime social des indépendants (RSI), devenu en 2018 Caisse nationale déléguée de sécurité sociale des indépendants. Une cohorte d’artisans retraités a ainsi été constituée afin d’en décrire l’exposition professionnelle et l’état sanitaire, et de suivre son évolution, notamment par appariement individuel aux données issues du Système national des données de santé (SNDS). À noter que les artisans retraités de cette période ont démarré leur carrière, dans la majorité des cas, entre 1950 et 1970, période de très grande utilisation de l’amiante en France, avant le début de sa réglementation en 1977 et son interdiction totale en 1997. Le programme ESPrI a déjà montré que les artisans retraités ont été exposés dans des proportions importantes à l’amiante ainsi qu’à la silice durant leur carrière, ce qui souligne l’intérêt d’étudier l’effet sanitaire de ces expositions ². Compte tenu des temps de latence de 30 à 40 ans pour les effets de ces expositions, la survenue de pathologies chroniques comme les cancers dans cette population est, de ce fait, attendue après leur départ à la retraite. Aucune étude sur la mortalité des artisans retraités, et notamment la mortalité par cancer, n’a été menée à ce jour.

L’objectif de l’article est de décrire, 8 à 12 ans après leur inclusion dans la cohorte, la mortalité des artisans particulièrement exposés à des cancérogènes pendant leur carrière et de la comparer à celle de la population française afin de vérifier que cette population ne présente pas d’excès de mortalité.

Méthode et populations

Dispositif ESPrI

Le programme ESPrI a été initié en 2005 et couvre 22 départements ⁽¹⁾ dans trois régions : la Nouvelle-Aquitaine, les Hauts-de-France et la Normandie. Un auto-questionnaire a été adressé, au cours des cinq campagnes d’invitations entre 2005 et 2009, aux artisans affiliés au RSI ayant pris leur retraite l’année précédant leur inclusion ; il permettait de recueillir les caractéristiques sociodémographiques, le calendrier professionnel complet et la perception personnelle d’une éventuelle exposition professionnelle antérieure à l’amiante ³.

Chaque emploi recueilli à partir du calendrier professionnel a été codé selon la nomenclature d’activités française (NAF) 2000 et la nomenclature des professions et catégories socioprofessionnelles (PCS) 1994.

Données de mortalité

À l’inclusion, les artisans retraités avaient donné leur consentement pour leur suivi sanitaire au travers notamment de l’extraction de données du statut vital dans le Répertoire national d’identification des personnes physiques – RNIPP (décret n° 98-37 du 16 janvier) et de l’obtention des causes de décès auprès du CépiDc (autorisation Cnil n° 911.447, décembre 2011). Les analyses de mortalité ont été réalisées sur la cause principale de décès, codée selon la Classification internationale des maladies – 10^e révision (CIM-10) et classée selon la liste européenne des principales pathologies établie par Eurostat ⁽²⁾. Ce travail inclut les décès survenus depuis l’inclusion jusqu’au 31 octobre 2016, et jusqu’au 31 décembre 2015 pour leurs causes.

Calcul des SMR

Les analyses ont consisté à décrire la population d’étude et à dénombrer les décès totaux et par cause selon le sexe. Les ratios standardisés de mortalité (SMR) correspondant au nombre de décès observés divisé par le nombre de décès attendus et leurs intervalles de confiance à 95% [IC95%] ont été calculés par sexe, par âge et par période en utilisant comme référence les taux de mortalité de la population française (Insee) par sexe et par classe d’âge de 2005 à 2014. Les taux de mortalité de 2015 et 2016 n’étant pas disponibles, les taux de 2014 pour ces deux années ont été utilisés en faisant l’hypothèse qu’ils étaient constants sur la période 2014-2016. Les analyses ont été programmées sous SAS 9.4^®.

Résultats

Population

Parmi les 15 030 artisans retraités sollicités, 60% ont rempli l’auto-questionnaire (n=9 090) et 97% (n=8 817) d’entre eux ne se sont pas opposés à la recherche de leur statut vital et des causes de décès. Après appariement avec les bases RNIPP et CépiDc, le statut vital de 8 583 retraités (97%) a été retrouvé : 7 416 hommes et 1 167 femmes. La population d’étude correspondait à 69 352 personnes-années. Entre l’inclusion et le 31 octobre 2016, 8,2% des artisans sont décédés (n=700) : 640 (8,6%) hommes et 60 (5,1%) femmes. Au moment de l’étude, les causes n’étaient pas connues pour les 66 décès survenus en 2016.

Caractéristiques générales

Les retraités avaient un âge médian à l’inclusion de, respectivement, 61 ans chez les hommes et 62 ans chez les femmes, et un âge médian au décès de 67 ans et 70 ans respectivement (tableau 1). Le secteur d’activité le plus longtemps occupé était celui de la construction pour plus de la moitié des hommes (54%), et des services collectifs, sociaux et personnels pour la majorité des femmes (59%). En début de carrière, 15% des hommes et 28% des femmes étaient déjà artisans. Enfin, « artisan » était la profession exercée le plus longtemps par 76% des hommes et 71% des femmes.

Mortalité globale

Sur la période 2005-2016, une sous-mortalité significative de 27% par rapport à la population générale française (SMR=0,73 [0,67-0,79]) était observée chez les hommes (tableau 2). Cette sous-mortalité restait significative avant 75 ans et sur toute la période. Chez les femmes, où les effectifs des décès sont encore faibles (77 décès), la sous-mortalité globale était à la limite de la significativité (SMR=0,78 [0,59-1,00]), mais significative chez les 65-74 ans (SMR=0,58 [0,38-0,84]).

Mortalité par cause

Chez les hommes, la cause était connue au moment de l’étude pour 577 des 640 sujets décédés (tableau 3). Les trois principales causes de décès étaient les tumeurs malignes (49%), les maladies de l’appareil circulatoire (18%) et les causes externes de mortalité et morbidité (blessures, empoisonnement, suicides…) (7%). Ainsi, 310 décès par tumeur maligne ont été observés pour 414 attendus, soit un SMR de 0,75 [0,67-0,84]. Les décès par cancer broncho-pulmonaire étaient au nombre de 83 observés pour 128 attendus, soit un SMR de 0,65 [0,52-0,81]. Une surmortalité significative était mise en évidence chez les hommes pour les autres tumeurs malignes des tissus lymphatiques et hématopoïétiques (3 cas observés) : SMR=9,9 [2,04-28,97]. Les autres surmortalités observées étaient non significatives (tumeurs malignes de l’estomac, du cerveau, les lymphomes et les leucémies).

Chez les femmes, 57 des 60 décès avaient des causes connues (tableau 3). Les principales causes étaient les tumeurs malignes (47%), les maladies de l’appareil circulatoire (11%), les maladies du système nerveux et des organes des sens (11%) et les causes externes (9%). Une sous-mortalité significative était mise en évidence pour les maladies de l’appareil circulatoire : SMR=0,44 [0,16-0,95]. Les surmortalités observées (maladies infectieuses, appareil digestif…) n’atteignaient pas le seuil de significativité.

Discussion

Ce premier bilan sur la mortalité des artisans retraités, 8 à 12 ans après leur départ à la retraite, ne met pas en évidence de profil de mortalité défavorable par rapport à la population générale française du même âge et du même sexe sur une période comparable.

Les résultats montrent une sous-mortalité significative toutes causes et par tumeurs malignes chez les hommes et toutes causes (à la limite de la significativité) et par maladie de l’appareil circulatoire chez les femmes. La surmortalité significative chez les hommes pour « autres tumeurs lymphatiques et hématopoïétiques » reste à surveiller mais est difficilement interprétable car, d’une part, le faible effectif (3 cas observés pour moins d’un cas attendu) rend peu robuste le SMR. En effet, sa valeur peut être complètement modifiée avec l’ajout ou la suppression d’un cas. D’autre part, ce groupe est constitué de plusieurs types de tumeurs lymphatiques et hématopoïétiques (de localisation, physiopathologies, causes, etc.) potentiellement différentes et qu’il n’est pas possible, à partir de nos données, de classer plus précisément.

Ces résultats rassurants ne doivent pas faire oublier que la durée de suivi est encore courte et que la population des artisans retraités de cette cohorte est encore jeune (âge médian de 71 ans en 2018). Ils permettent pour autant d’éliminer l’hypothèse d’un excès massif de décès dans une population particulièrement exposée à l’amiante et à la silice et pour laquelle aucune étude de mortalité n’a été menée auparavant.

Forces et limites

Ces résultats ne peuvent pas être généralisés car la cohorte ESPrI n’est pas représentative des artisans retraités du régime des indépendants. En effet, les secteurs d’activité y sont différents de ceux observés par le RSI à l’échelle nationale (surreprésentation dans ESPrI du secteur de la construction chez les hommes ou du secteur des services collectifs et de l’industrie manufacturière chez les femmes).

Malgré un taux de participation élevé (60%), les volontaires ayant répondu au questionnaire, comme généralement dans les études par auto-questionnaire postal, sont possiblement en meilleure santé que les non-répondants, ce qui pourrait expliquer la sous-mortalité globale observée ⁴. Cette sous-mortalité peut aussi s’expliquer par un « effet du travailleur en bonne santé », bien qu’ils soient en retraite, et ce d’autant plus chez des artisans pour lesquels le fait d’atteindre l’âge de la retraite alors qu’ils avaient souvent des métiers « difficiles » était un signe de bonne santé ⁵. Pour pallier « l’effet du travailleur en bonne santé », il faudrait comparer les décès de la cohorte à une population de travailleurs d’un âge approchant celui du départ à la retraite. Dans le cadre du programme « Cohorte pour la surveillance de la mortalité par profession » (Cosmop) de Santé publique France, qui surveille la mortalité selon l’activité professionnelle, des taux de mortalité de référence selon le secteur d’activité avaient été produits jusqu’en 2002. La mise à jour de ces taux pour les périodes plus récentes devrait permettre de les utiliser comme taux de référence pour le calcul des SMR.

Au final, cette sous-mortalité par rapport à la population générale française ne signifie pas pour autant l’absence d’un excès de risques de décès dans des sous-populations spécifiques d’artisans retraités (par localisation de cancer, secteurs d’activité, professions), mais nous ne pouvons pas encore l’observer du fait d’une période de suivi limitée et d’un nombre de décès par sous-groupe insuffisant. À noter par ailleurs que, d’après les premières analyses (non présentées), aucune association significative n’a été retrouvée entre les expositions passée à l’amiante et/ou à la silice et les décès par cancer broncho-pulmonaire, cause de décès par tumeur la plus fréquente.

Les associations entre les caractéristiques professionnelles et la mortalité par cancer seront étudiées ultérieurement, par comparaison interne, en estimant des risques relatifs (RR) de décès et leur IC95% à l’aide de modèles de Cox et en tenant compte des facteurs de confusion comme le tabac dans certaines relations comme le cancer broncho-pulmonaire et l’exposition aux deux cancérigènes étudiés.

Enfin, les causes de décès fournies par le CépiDc incluaient la cause principale, la cause immédiate et éventuellement deux causes associées, codées selon la CIM-10. L’étude présentée ici n’a considéré que les causes principales de décès. Ceci pourrait être complété par d’autres analyses dans le futur s’intéressant aux autres causes.

Conclusion

L’objectif de ce premier bilan était de décrire et de comparer la mortalité des artisans retraités à la population générale française. Avec un recul de quelques années après le départ à la retraite, aucun excès de mortalité n’a été objectivé dans cette population, connue pour son exposition à l’amiante et à la silice. Les données seront régulièrement mises à jour, et les analyses répétées permettront également d’avoir davantage de puissance statistique pour étudier les liens entre décès par cancer et exposition professionnelle aux cancérigènes, afin de quantifier les risques de décès par rapport aux salariés et d’identifier les groupes les plus à risque dans cette population.

Références

Remerciements

Nous remercions la caisse nationale déléguée de Sécurité sociale des indépendants qui a financé en partie ce programme : M.N. Vibet, C. Blum-Boisgard, S. Deschaume, A. Paumier, L. Yami ; plus récemment P. Perrot, M. Risse-Fleury, P. Vernay. ; et plus particulièrement M. Tanguy, ainsi que tout le personnel des caisses et les participants Aquitaine : V. Duprat, V. Farines, M. Kieffer, B. Lescarret, W. Roy, E. Saubusse ; Limousin : M. Chassain, P. Flahou, S. Cosse, F. Sardin ; Poitou-Charentes : K. Baloge, J. Cottin, C. Fleury, C. Germon, B. Martin-Silva, P. Rumeau, D. Simon ; Basse-Normandie : R. Bazille, F. Dupont, JP. Lechartier, M. Monel, T. Preaux, P. Wissocq, I. Zen – Haute-Normandie : L. Druaux, M. Leroy – Nord Pas-de-Calais : J. Deligne, C. Hantson ; Picardie : J. Caron, JP. Orain, E. Therry ; Midi-Pyrénées : F. Suarez.
Ainsi que le tiers de confiance – le Cesp de Villejuif – F. Robergeau qui a assuré le transfert des fichiers entre institutions afin de garantir la confidentialité des données.

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