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Leptospirose

Publié le 28/05/2013

Points sur les connaissances

Qu’est ce que les leptospires ?

Les leptospires sont des bactéries spiralées, hélicoïdales mobiles, qui appartiennent au phylum des spirochètes et sont constituées de bactéries saprophytes (non pathogènes) et pathogènes.
La classification traditionnelle est fondée sur les critères sérologiques. Elle reconnaît deux espèces : Leptospira biflexa sensu lato, saprophyte (non pathogène), et Leptospira interrogans sensu lato, pathogène. Environ 300 sérovars de leptospires pathogènes sont regroupés en 23 sérogroupes, en fonction de leur proximité antigénique, dont les plus fréquents chez l’homme sont Ictero-haemorrhagiae, Australis, Grippotyphosa et Canicola.
A cette classification traditionnelle vient s’ajouter une classification moléculaire, établie par l’analyse phylogénétique des séquences d’ADN ribosomal, qui distingue trois groupes de leptospires : les saprophytes (6 espèces), les pathogènes (9 espèces) et le groupe intermédiaire (5 espèces).

Comment se fait la transmission ?

Transmission de la leptospirose

Fig. 1 - Transmission de la leptospirose

L’homme est un hôte occasionnel des espèces pathogènes de leptospires, responsables de la leptospirose, dans un cycle impliquant les animaux sauvages et domestiques (figure 1). Le réservoir animal est très diversifié, et outre les rongeurs (rats, ragondins, souris, mulots), il comprend certains carnivores (mangoustes, renards), des animaux d’élevage (bovins, caprins, ovins, chevaux, porcs) et des animaux de compagnie (chiens). Tous ces animaux, souvent porteurs sains, excrètent les leptospires dans les urines. Les leptospires se maintiennent assez facilement dans le milieu extérieur (eau douce, sols boueux), ce qui favorise la contamination. Chez l’homme la contamination directe (contact animal) est peu fréquente par rapport à la contamination indirecte (contact avec le sol ou l’eau contaminée).

Les facteurs comportementaux favorisant la transmission de la maladie à l’homme sont les activités professionnelles ou de loisirs, entraînant un contact cutané soit avec des milieux pouvant être contaminés par l’urine d’animaux infectés, soit avec les animaux eux-mêmes : agriculture, jardinage, horticulture, travail du bâtiment, travail de voirie, élevage, abattage d’animaux, chasse, pêche en eau douce, activités nautiques en eau douce. Ces activités en extérieur sont naturellement favorisées tout au long de l’année par le climat chaud des départements d’outre-mer par rapport à celui de la France métropolitaine, et qui, pour la même raison, sont plus facilement pratiquées sans protection (bottes, gants).

Quelles sont les formes cliniques ?

La présentation clinique de la leptospirose est extrêmement variée, allant d’un syndrome grippal bénin dans la majorité des cas jusqu’à un tableau de défaillance multiviscérale (hépatorénale) potentiellement létale.
Dans son expression typique, la leptospirose débute après une incubation de 4 à 19 jours, par l’apparition brutale d’une fièvre élevée (en général >39°C), accompagnée de douleurs musculaires, articulaires, abdominales et de forts maux de tête. La maladie peut s’aggraver 4 à 5 jours après les premiers signes et s’étendre au foie (ictère), aux reins, aux poumons, aux méninges.
L’établissement du diagnostic de leptospirose repose sur la conjonction d’arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques. Le polymorphisme clinique peut conduire à un retard thérapeutique délétère par confusion avec des diagnostics différentiels tels que le virus de la grippe, le virus du chikungunya ou le virus de la dengue.

Comment confirmer le diagnostic ?

La confirmation biologique de la leptospirose, repose sur l’isolement de la bactérie, la  présence d’ADN dans les échantillons biologiques ou la sérologie positive dans un contexte clinique et épidémiologique évocateur.
Dans les premiers jours de la maladie, il existe peu d'examens biologiques utilisables pour le diagnostic spécifique de la leptospirose (figure 2). C'est dans cette phase critique, caractérisée par une absence de symptômes spécifiques, que le diagnostic différentiel avec d'autres pathologies infectieuses, particulièrement en zone tropicale, est essentiel pour l’instauration rapide d'une antibiothérapie.

Cinétique de la leptospirose au cours de l’infection

Fig. 2 - Cinétique de la leptospirose au cours de l’infection. L’infection entraine une bactériémie (présence dans le sang) durant les premiers jours après l’exposition. Suite à l’augmentation du titre des anticorps (phase immune), les leptospires sont éliminés de la circulation sanguine. Les leptospires sont aussi retrouvés dans le LCR et de manière transitoire dans les urines.

Seules les techniques de biologie moléculaire, i.e. détection de l’ADN des leptospires dans les échantillons cliniques (le sang, le liquide céphalo-rachidien ou plus tardivement les urines), permettent un diagnostic précoce de la maladie (dès l’apparition des signes cliniques) et rapide (en 24 heures).
La sérologie (détection d’anticorps) est l’examen le plus ancien et reste le plus utilisé mais elle ne se positive qu’après la première semaine de la maladie. De plus, un premier résultat sérologique négatif ne permet pas d’exclure le diagnostic et l’analyse doit être impérativement répétée 8 jours à 3 semaines plus tard.
Deux tests sérologique sont utilisés : le test ELISA et le test de micro-agglutination (MAT). Le MAT est la technique sérologique de référence pour la confirmation de la leptospirose. Elle est réalisée par un nombre restreint de laboratoires spécialisés. En France seul le Centre national de référence (CNR) réalise le test MAT sur la gamme complète d’antigènes (24) potentiellement pathogènes.
L’utilisation de la culture bactérienne est très limitée en raison de ses difficultés de réalisation et du temps nécessaire pour la croissance des bactéries.

En juin 2011, suite à la demande du CNR, la Haute autorité de santé (HAS) a révisé la stratégie de diagnostic biologique de la leptospirose, et a établi une nouvelle stratégie de diagnostic en recommandant le remboursement de la PCR en temps réel et de la sérologie ELISA IgM (qui doit être confirmé par la MAT).

Quelle est la prise en charge de la leptospirose ?

Le traitement des formes graves nécessite généralement une hospitalisation avec réanimation médicale et administration d’antibiotiques (pénicillines ou cyclines) pendant un minimum de 10 jours. Administrée précocement, l’antibiothérapie diminue le risque de complications, atténue la symptomatologie et diminue la durée du portage rénal.

Quelles sont les mesures de prévention et de contrôle ?

Les mesures de contrôle doivent porter sur la dératisation, le contrôle des effluents des élevages industriels, le drainage des zones inondées, la gestion des déchets d’une façon générale.
En France, un vaccin est disponible, efficace seulement vis-à-vis de la souche L. interrogans sérovar Icterohaemorrhagiae, et proposé uniquement aux travailleurs très exposés (égoutiers, éboueurs). Pour ces professions à risques, des mesures de protection individuelle sont par ailleurs préconisées (port de gants, bottes, lunettes, combinaisons).

Recommandations Conseil supérieur hygiène publique de France (CSHP) :

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