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Hépatites virales - Généralités

Publié le 07/12/2009 - Dernière mise à jour le 14/05/2018

Surveillance des populations

Contexte et enjeux de la surveillance : le rôle de Santé publique France et de ses partenaires

Si, de manière générale, les objectifs de la surveillance peuvent se résumer par décrire, alerter, évaluer, chaque type de système de surveillance a des objectifs propres dépendant de la pathologie à surveiller.
L’objectif des systèmes de surveillance de chacune des hépatites virales dicte en partie ses modalités : déclaration obligatoire, réseaux de laboratoires d’analyses médicales, pôles de références et réseaux hépatites, Consultations de dépistage anonyme et gratuit et études épidémiologiques.
Les systèmes de surveillance des hépatites virales concernent d’une part, la surveillance des infections elles-mêmes et, d’autre part, les activités de dépistage.
Par ailleurs, plusieurs populations exposées au risque d'hépatite virale font ainsi l’objet d’une surveillance spécifique ou de signalements spécifiques : professionnels de santé, patients pris en charge en milieu de soins, usagers de drogues, hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, population migrante, population séropositive pour le VIH, population carcérale.

Surveillance des infections dans la population générale

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    L’hépatite A et l’hépatite aiguë B symptomatique sont toutes deux des maladies à déclaration obligatoire (DO), respectivement depuis novembre 2005 et mars 2003.

    L’objectif et les modalités de la DO sont très différents selon qu’il s’agisse de l’hépatite A ou de l’hépatite B.

    Dans le cas de l’hépatite A, l’objectif de la DO est de détecter les cas groupés à l’échelon local (départemental) permettant la mise en place rapide de mesures de contrôles adaptées. Les données de la DO hépatite A sont publiées et régulièrement mises à jour sur le site de l'Institut de veille sanitaire (InVS).

    En ce qui concerne l’hépatite B, depuis mars 2003, la surveillance des cas incidents repose sur la DO des cas d’hépatites aiguës B symptomatiques. Cette surveillance vise à mesurer la circulation du virus et évaluer l’impact de la politique de prévention, en particulier vaccinale. Il n’y a pas de procédure de signalement lors de la notification car, hormis dans un contexte d’infections associée aux soins (à signalement obligatoire pour transmission à l'Agence régionale de santé (ARS) et au Centres de prévention des infections associées aux soins (CPIAS), le VHB donne peu lieu à des cas groupés ou des foyers épidémiques.

    La DO de l’hépatite B ne concernant que les infections symptomatiques aiguës, se pose la question du nombre d’infections asymptomatiques d’hépatite B. En tenant compte de l’exhaustivité de la déclaration ainsi que des formes asymptomatiques, le nombre total de nouvelles infections est estimé à environ 2 500 cas par an. La totalité des données disponibles est publiée et régulièrement mise à jour sur le site de Santé publique France.

    Hépatite A

    Hépatite B

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    Hépatite C

    En population générale métropolitaine de 18-80 ans, la prévalence de l’hépatite C en 2011 a été estimée par modélisation à :

    • 0,75% [ICr95% : 0,62-0,92] pour les anticorps anti-VHC, correspondant à 344 500 [ICr95% : 287 373-423 549] personnes ayant été infectées par le VHC
    • 0,42% [ICr95% : 0,33-0,53] pour l’ARN VHC, correspondant à 192 700 [150 935-246 055] personnes ayant une infection chronique.

    Bien que les intervalles de confiance des deux périodes, se chevauchent et que les méthodologies soient différentes, ces estimations tendent à diminuer par rapport à celles estimées à partir de l’enquête nationale de prévalence des hépatites B et C conduite en 2004 dans la population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans :

    • 0,84% (IC95 % : 0,65-1,10) pour les anticorps anti-VHC, correspondant à 367 055 personnes (IC95 % : 269 361-464 750) ayant été infectées par le VHC
    • 0,53% (IC95% : 0,40-0,70) pour l’ARN VHC, correspondant à 232 196 personnes (IC95 %: 167 869–296 523) ayant une infection chronique.

    L’estimation pour 2011 constitue un point avant l’arrivée des nouveaux traitements contre l’hépatite C et sera utile pour mesurer l’impact de ceux-ci lorsqu’elle sera renouvelée.

    Hépatite B

    Grâce à l'enquête nationale de prévalence des hépatites B et C, réalisée dans la population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans, la prévalence de l’hépatite B en 2004 a été estimée à :

    • 7,3 % (IC95% : 6,5-8,2) pour les anticorps anti-HBc, correspondant à 3,1 (IC95% : 2,8-3,5) millions de personnes ayant été infectées par le VHB
    • 0,65 % (IC95 % : 0,45-0,93) pour l’antigène HBs, correspondant à 280 821 (IC95 % : 179 730-381 913) personnes ayant une infection chronique.

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    Parmi les 232 200 personnes ayant une hépatite chronique C en 2004, 100 868 [IC95% :58 534-143 202], soit 43,4% méconnaissaient leur statut. Cette estimation a été actualisée à 74 102 (intervalle de plausibilité : 64 290-83 283) personnes non diagnostiquées pour une hépatite chronique C en 2014.

    Pour l’hépatite B, parmi les 280 800 personnes infectées chroniques en 2004, 154 956 [IC95% : 87 988-221-923] personnes méconnaissaient leur statut, soit 55%.

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    La surveillance des activités de dépistage des hépatites B et C a été mise en place depuis 2000 dans le cadre de l’évaluation des plans nationaux de lutte contre les hépatites. Elle s'appuie sur l'activité de dépistage :

    • des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), depuis 2000
    • d'un réseau de laboratoires d'analyse de biologie médicale (Rena-VHC/B) entre 2000 et 2010,
    • d’un échantillon aléatoire de laboratoires dans le cadre d’une enquête triennale transversale (LaboHep) depuis 2010
    • sur les données de remboursement des actes de biologie de l’Assurance Maladie.

    Depuis le 1er janvier 2016, l’activité assurée par les CDAG a été intégrée dans les centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic (CeGIDD) des infections par les virus de l'immunodéficience humaine, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles créés par le décret n° 2015-796 du 1er juillet 2015. La surveillance des activités de dépistage des hépatites B et C sera ainsi adaptée pour tenir compte de ces nouvelles structures et de leur organisation.

    Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG)

    Les CDAG ont mises en place en 1988 par les pouvoirs publics étaient destinées à faciliter l'accès pour tous au dépistage du virus du sida (VIH) de façon anonyme, confidentielle et gratuite, dans le cadre d'une démarche volontaire. En 1999, les missions des CDAG ont été étendues au dépistage de l'infection par le VHC (hépatite C), puis au dépistage et à la prévention du virus de l’hépatite B (VHB). La surveillance de l’activité de dépistage des consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG) s’est achevée suite à la fusion des CDAG et les Ciddist*.

    * Au 1er janvier 2016, les CDAG et les Ciddist ont fusionné pour donner naissance à une nouvelle entité, les CeGIDD (Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic de l’infection par le VIH, les hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles) proposant une approche globale de santé sexuelle.

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    Réseau de laboratoires d’analyses médicales (Rena-VHC/B)

    La surveillance du dépistage de l'hépatite C par le biais du réseau Rena-VHC a été mise en place en 2000. Elle permet d’étudier les tendances de l’activité de dépistage de l’infection à VHC et de suivre l’évolution des caractéristiques des personnes ayant des anticorps anti-VHC confirmés positifs. Ce réseau regroupe des laboratoires d'analyses de biologie médicale publics et privés. En 2005, une enquête d'exhaustivité a montré que l'activité de dépistage des laboratoires de Rena-VHC est représentative de l'activité de dépistage au niveau national et régional pour les laboratoires publics mais qu'elle surestime l'activité de dépistage nationale et régionale pour les laboratoires privés. L’enquête de prévalence des hépatites B et C ayant mis en évidence une prévalence élevée de porteurs chroniques de l'AgHBs (0,65 %) parmi la population générale âgée de 18 à 80 ans, la surveillance par le réseau Rena-VHC a été élargie, en 2008, au dépistage de l’AgHBs. Le réseau a alors été rebaptisé Rena-VHC/B : surveillance nationale de l’activité de dépistage du VHC et de l’AgHBs par le réseau RENA-VHC/B. Du fait d’une représentativité faible des données de dépistage issues du réseau RenaVHC/B, ce réseau a pris fin en 2010.

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    Enquête nationale triennale sur l'activité de dépistage des hépatites B et C, LaboHep

    L'enquête  transversale triennale nationale (« LaboHep ») sur l’activité de dépistage des anticorps anti-VHC et de l’AgHBs est réalisée depuis 2010 tous les trois ans à partir d’un échantillon aléatoire de laboratoires d’analyses de biologie médicale (publics et privés). Ses objectifs sont : 1) d’estimer au niveau national,régional et départemental le nombre de sérologies anti-VHC et AgHBs réalisées dans l'année ainsi que le nombre de personnes diagnostiquées positives ; 2) d’estimer l’incidence de l’hépatite B. Cette enquête a également permis d’évaluer en 2010 la représentativité du réseau de laboratoires volontaires RenaVHC/B pour le dépistage des hépatites B et C.

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    Données de remboursement de l'Assurance Maladie

    Les nombres d’actes de dépistage des virus des hépatites B et C remboursés par l’Assurance Maladie (Biolam; Sniir-AM)  sont analysés en complément des indicateurs de dépistage fournis par les systèmes de surveillance et les enquêtes transversales.

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    La surveillance épidémiologique des donneurs de sang a débuté en 1985 avec la mise en place du dépistage du VIH et a intégré, dès cette année-là, le VHB en recueillant les résultats du dépistage de l’AgHBs (marqueur obligatoire sur chaque don de sang depuis 1971) auxquels se sont ajoutés en 1988 les anticorps anti-HBc. Ensuite, la surveillance épidémiologique s’est étendue à celle de l’infection par le virus de l’hépatite C à partir de mars 1990 avec le dépistage des Ac anti-VHC. Le Dépistage Génomique Viral (DGV) permet de détecter l’ARN du VHC depuis le 1er juillet 2001 et l’ADN du VHB depuis la fin de l’année 2010.

    La surveillance des donneurs de sang permet aujourd’hui de disposer d’informations épidémiologiques sur les donneurs confirmés positifs (sexe, âge, type de donneurs (nouveau/connu), origine géographique, mode probable de contamination, autres marqueurs d’infections, etc.) ainsi que des informations démographiques sur l’ensemble de la population des donneurs.
    Cette surveillance permet également d’estimer le risque résiduel de contamination d’un don de sang par un agent infectieux. Ce risque est devenu très faible aujourd’hui puisqu’il a été estimé, sur la période 2014-2016, à 1/34 000 000 (IC 95 % : 0 – 1/2 500 000) pour le VHC et à 1/4 100 000 pour le VHB (IC 95 % : 0 – 1/1 100 000).

    En France, sur un total de 955 600 nouveaux donneurs de sang sur la période 2014-2016, 295 ont été confirmés positifs pour le VHC (Ac anti-VHC ou ARN du VHC) et 634 ont été confirmés positifs pour le VHB (Ag HBs ou ADN).

    Pour le VHC, le taux de prévalence est de 3,1 pour 10 000 nouveaux donneurs en France.

    Pour le VHB, le taux de prévalence est de 6,6 pour 10 000 nouveaux donneurs en France.

    Dans la mesure où les candidats au don connaissant leur infection par le VHC ou le VHB s’auto-excluent ou sont écartés du don lors de l’entretien médical pré-don, le taux de prévalence est un taux de personnes ayant des Ac anti-VHC positifs (ou ARN positif) pour le VHC ou  avec Ag HBs positif (ou ADN positif) pour le VHB et ne connaissant pas leur infection.

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    La surveillance de la prise en charge des hépatites virales B et C chroniques a été mise en place en 2000 dans le cadre de l'évaluation du premier plan national de lutte contre l’hépatite C.

    La surveillance des patients nouvellement pris en charge pour une hépatite C était basée sur le réseau des services experts en hépatologie et réseaux hépatites. Ces pôles sont constitués de services d’hépatologie hospitalo-universitaires répartis sur l’ensemble du territoire français ayant pour mission de coordonner la prise en charge des personnes atteintes d’hépatites.

    L’objectif de la surveillance était de suivre les caractéristiques épidémiologiques et cliniques des patients nouvellement pris en charge pour hépatite C. Cette surveillance a été remplacée en 2008 par la surveillance des patients nouvellement pris en charge pour une hépatite chronique B s’appuyant sur le même réseau de services experts. Cette surveillance a pris fin en 2012.

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    • Pioche C, Brouard C, Chevaliez S, Alric L, Couzigou P, Delarocque-Astagneau E, Denis F, Goria O, Guyader D, Marcellin P, Roudot-Thoraval F, Roulot D, Silvain C, Zarski JP, Semaille C, Larsen C. Hépatite B chronique : prise en charge en France entre 2008 et 2011. Bull Epidémiol Hebd. 2014;12: 210-6
    • Larsen C, Bousquet V, Delarocque-Astagneau E, Pioche C, Roudot-Thoraval F, the HCV surveillance steering committee, the HCV surveillance group and Desenclos JC. Hepatitis C virus genotype 3 and the risk of severe liver disease in a large population of drug users in France. J Med virol, 2010
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    Le VHB et le VHC sont responsables d'hépatites chroniques pouvant évoluer vers une cirrhose ou un cancer primitif (carcinome hépatocellulaire) du foie.
    La surveillance du cancer primitif du foie fait partie de la surveillance générale des cancers en France. Celle-ci est assurée par le réseau des registres des cancers (Francim) en collaboration avec la Direction des maladies non transmissibles et les traumatismes (DMNTT) de Santé publique France (surveillance des cancers) et l’Institut national du cancer (Inca).

    En 2008, parmi les registres qualifiés, quatre sont spécialisés dans les tumeurs digestives et sont localisés en Côte-d'Or, en Saône-et-Loire, dans le Calvados et le Finistère.

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    La surveillance de l’hépatite E est assurée par le Centre national de référence - virus hépatite E.

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Surveillance des populations exposées au risque d'hépatite virale

Parmi les surveillances ou études spécifiques mises en place auprès de certaines populations figurent les infections transmissibles par le sang, au nombre desquelles le VHC et le VHB.

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    La surveillance des accidents avec exposition au sang (AES) chez le personnel de santé doit être menée dans chaque établissement de santé, afin d’identifier leurs circonstances de survenue et de déterminer les actions à mettre en place. Une harmonisation en termes de recueil et d’analyse des données est réalisée au niveau national par le Réseau d’alerte d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin) depuis 2002.

    Cette surveillance a permis d’objectiver une diminution du nombre d’AES depuis 2004, grâce à une prise de conscience du risque, à l’application des précautions standards et à la diffusion de matériels dits de « sécurité ». En 2010, l’incidence observée est de 6,7 [6,6-6,8] AES pour 100 lits. Certaines tâches restent néanmoins encore particulièrement à l’origine d’AES percutanés, il s’agit des injections sous-cutanées, des gestes chirurgicaux ou des prélèvements sanguins. Les efforts de prévention doivent donc se poursuivre.
    Lorsqu’un personnel de santé est victime d’un AES auprès d’un patient source porteur d’une infection virale, le suivi sérologique organisé sur plusieurs mois permet dans la quasi-totalité des cas de s’assurer qu’aucune contamination n’est survenue. Néanmoins, dans un très faible nombre de cas, en raison d’une exposition plus à risque qu’une autre, une séroconversion par le VHC peut être observée.
    Concernant le VHB, la vaccination obligatoire depuis 1991 chez les soignants permet de protéger la très grande majorité d’entre eux. Un risque persiste néanmoins chez ceux qui ne sont pas vaccinés ou chez ceux non répondeurs à la vaccination. C’est pourquoi, chez ces soignants victimes d’un AES auprès d’un patient porteur chronique du VHB, une prophylaxie spécifique s’impose en urgence afin de limiter le risque de transmission (injection d’immunoglobulines antiHBs +/- une dose de vaccin).

    Initiée dès 1991 pour le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), puis en 1997 pour le VHC, la surveillance des contaminations professionnelles virales chez le personnel de santé a été élargie en 2005 aux contaminations professionnelles par le VHB. Cette surveillance atteste d’un risque de transmission après AES faible, mais non nul. Le nombre annuel de contaminations professionnelles par le VHC chez un personnel de santé est limité (entre 0 et 5 chaque année pour un total cumulé de 65 cas). Aucune contamination par le VHB n’a encore été déclarée.

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    Les virus des hépatites sont assez résistants et peuvent persister plusieurs jours à l’extérieur du corps humain, la durée de cette persistance dépendant de la quantité de l’inoculum et des conditions physiques extérieures. Il est difficile de donner des durées précises de persistance sur une surface inerte.
    La durée de la persistance du VHB à une température ambiante est estimée à plus d'une semaine sur une surface, voire à plusieurs semaines dans du sang séché.
    Concernant le VHC, le virus présent dans du sang peut survivre à la dessiccation dans l’air ambiant et rester infectieux après un délai minimum de 16 heures, voire de plusieurs semaines.

    Transmission de patients à patients

    L’hémodialyse, l’anesthésie et l’endoscopie digestive ont été les principales spécialités concernées par des épisodes de transmission virale de patients à patients, la transmission s’effectuant lors de désinfection inadéquate de générateurs de dialyse, du partage de flacons multidoses, de la désinfection incomplète d’endoscopes. Néanmoins, des épisodes récents survenus en médecine de ville (cabinets de phlébologie, de radiologie…) ont montré que tout cadre d’exercice pouvait être à l’origine de telles transmissions, si les mesures d’hygiène imposées par l’application des précautions standards n’étaient pas respectées.

    Transmission de soignants à patients

    Dans le monde, plus de 50 épisodes de contaminations de patients par un soignant infecté par le VHB et plus de 10 pour le VHC ont été rapportés dans la littérature internationale. La chirurgie, en particulier cardio-vasculaire et orthopédique, est la spécialité la plus souvent concernée par de telles transmissions. Le mécanisme de transmission reste le plus souvent inconnu même si un accident ayant exposé le patient au sang du soignant peut toujours être suspecté. En France, un avis émis récemment par le Conseil supérieur d’hygiène publique de France, relatifs à la prévention de la transmission des virus hématogènes aux patients par les professionnels de santé, donnent des recommandations pour la prévention du risque de transmission soignant-soigné du VHB et du VHC.

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    Transmission de patients à patients

    Transmission de soignants à patients

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    Le risque de transmission du VHC chez les usagers de drogues par voie intraveineuse a conduit à la mise en place, à la fin des années 1980, d’une politique de réduction des risques dont les deux mesures phares sont l'accès aux seringues et les traitements de substitution aux opiacés, complétées très récemment par la mise en place de deux salles de consommation à moindre risque, l’une à Paris et l’autre à Strasbourg. Afin de documenter l'exposition au risque VHC chez les usagers de drogues, un dispositif d'enquêtes, les enquêtes ANRS-Coquelicot, a été mis en place.

    Entre 2004 et 2007, l’InVS a initié, pour la première fois en France et en partenariat avec le Centre national de référence du VIH, une enquête de séroprévalence du VIH et du VHC auprès des usagers de drogues par voie intraveineuse et par voie nasale dans cinq villes (Lille, Strasbourg, Paris, Bordeaux et Marseille), complétée par un volet socio-anthropologique mené par le Cermes3 (Inserm U988).
     Les objectifs de cette première enquête étaient d'estimer les prévalences du VIH et du VHC dans cette population à partir de données biologiques, de décrire les caractéristiques sociodémographiques des usagers de drogues, d'identifier leurs pratiques à risque dans les domaines de l'usage de drogues et de la sexualité et de comprendre les déterminants et le contexte des prises de risque.

    En 2004, l'enquête ANRS-Coquelicot a montré un niveau élevé de prévalence des anticorps anti-VHC chez les usagers de drogues (60%) et que près d'un tiers des usagers de drogues les plus jeunes (âgés de moins de 30 ans) avaient déjà été infectés.

    L'enquête Coquelicot a été rééditée en 2011 et 2013 dans le cadre d’un partenariat entre l’InVS et le Cermes3 (Inserm U 988) et d’une collaboration avec le CNR VIH et le CNR Hépatites B, C et delta, auprès de 138 structures réparties dans cinq villes (Lille, Strasbourg, Paris, Bordeaux, Marseille) et deux départements (Seine et Marne et Seine Saint Denis). Cette enquête a été réalisée auprès de 1 569 usagers de drogues. La population d’étude a été élargie aux usagers de drogues russophones (N=150) dans le cadre d’un volet complémentaire réalisé en 2013.

    Par rapport à la précédente enquête, les objectifs de l’enquête 2011-2013 se sont élargis à :

    • l’estimation de l’incidence du VHC,
    • l’estimation de la prévalence de l’AgHBs .

    Un volet complémentaire est réalisé en milieu pénitentiaire en 2017.

    Les données de l’enquête 2011 montrent une diminution de la prévalence des anticorps anti-VHC (estimée à 44%) par rapport à 2004, en particulier chez les moins de 30 ans. L’incidence de l’hépatite C a également diminué de 7,9 pour 100 personnes-années (PA) en 2004 à 4,4 / 100 PA en 2011 pour l’ensemble des usagers de drogues. Chez les usagers ayant injecté au moins une fois au cours du dernier mois, l’incidence est estimée à  11,2 / 100 PA. Les pratiques d’injection restant néanmoins importantes chez les plus jeunes (56% des UD de moins de 30 ans ont déjà injecté au cours de la vie, dont 53% dans le dernier mois), les efforts en matière de réduction des risques doivent se poursuivre.

    Les données 2011-2013 auprès des usagers de drogues francophones et russophones ont permis d’estimer à 1,4% la prévalence du portage de l’AgHBs, marqueurs d’une hépatite B chronique.

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    Les hommes ayant des relations sexuelles avec les hommes (HSH), du fait de pratiques sexuelles à risque, sont considérés comme une population à risque vis-à-vis du VHA et du VHB. A ce titre, la vaccination contre l’hépatite A est recommandée chez cette population et la vaccination contre l’hépatite B est notamment recommandée pour les personnes ayant des relations sexuelles avec des partenaires multiples, exposées aux infections sexuellement transmissibles (IST) ou ayant une IST en cours ou récente (voir calendrier vaccinal).

    Depuis 1985, l’enquête Presse Gay est réalisée auprès des lecteurs de la presse identitaire, avec pour objectif spécifique de suivre les comportements sexuels préventifs des homosexuels vis-à-vis du VIH, des IST et des hépatites. Globalement, depuis 1997, une augmentation de la proportion de déclarants vaccinés contre le VHA et le VHB ainsi que du recours au dépistage vis-à-vis des virus des hépatites est observée.

    Depuis le début des années 2000, on observe, en France et en Europe, des cas d’hépatite aiguë C diagnostiqués chez des homosexuels masculins séropositifs pour le VIH. Dans la cohorte VIH suisse, les taux d’incidence du VHC chez les HSH ont été multipliés par 18 de 1998 à 2011 (Wandeler, Open Forum infect Dis 2015). Les foyers d’infection à VHC rapportés sont en rapport avec une activité sexuelle importante, des pratiques sexuelles traumatiques non protégées par le préservatif ou des gants, l’usage de produits psychoactifs lors des rapports sexuels (Larsen C et al, 2011 ; Le Talec, 2015) et plus récemment  l’usage de nouveaux produits de synthèse (Chemsex) ou l’injection de produits (slam) (Foureur et al. 2013).

    En France, en 2015, la prévalence de l’hépatite C (ARN VHC +) a été estimée à 0,7 [IC95% : 0,3 – 1,5] chez les HSH fréquentant des lieux de convivialité gay de cinq villes de France métropolitaine (enquête PREVAGAY 2015). En comparaison, la prévalence de l’hépatite C (ARN VHC +) en population générale a été estimée en 2011 à 0,42% [IC95% : 0,33 – 0,53] (Pioche et al. BEH).

    En 2009, la prévalence des Ac anti-VHC avait été estimée à 1,0% [IC95% : 0,3-1,7] chez les HSH fréquentant des lieux de convivialité gay à Paris (enquête Prévagay 2009), soit une prévalence proche de celle estimée chez les hommes en population générale, en 2004 (0,66% [IC95% : 0,3-1,7], enquête nationale de prévalence des hépatites B et C).

    L’incidence de l’hépatite C chez les HSH pris en charge pour leur infection à VIH a été estimée à 48/10 000 [IC95% : 43-54] et 36/10 000 [IC95% : 30-42] pour 2006 et 2007, respectivement (étude HEPAIG, Larsen et al, 2011)).

    L’enquête Prévagay 2015  a également permis d’estimer à 0,6% [IC95%: 0,3-1,3] la prévalence de l’AgHBs chez les HSH fréquentant des lieux de convivialité gay à Paris, Lyon, Montpellier, Nice et Lille en 2015.

    En comparaison, en 2004, chez les hommes en population générale la prévalence de l’hépatite B (Ag HBs +) avait été estimée à 1,10% en 2004 (enquête nationale de prévalence des hépatites B et C). En 2009, cette prévalence avait été  estimée à 1,37% [IC95%: 0,60-2,14] chez les HSH fréquentant des lieux de convivialité gay à Paris (Prévagay, 2009).

    En terme de vaccination contre l’hépatite B, en 2015, 63,0% [IC95% : 60,0-65,9] des HSH fréquentant des lieux de convivialité gay dans 5 villes de France se déclaraient vaccinés contre l‘hépatite B (étude Prévagay 2015).

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    Les études épidémiologiques spécifiques caractérisant les migrants sont rares. Cependant, les données de surveillance de certaines infections comme le VIH, la tuberculose et les hépatites virales, décrivent des prévalences significativement plus élevées parmi certaines populations nées à l'étranger comparées à celles observées dans le reste de la population.

    Ainsi, la population migrante est considérée comme une population exposée aux virus des hépatites A, B et C du fait de la forte endémicité de certains pays d'origine vis-à-vis de ces virus (voir ci-dessous).
    La vaccination contre l’hépatite B est recommandée chez les voyageurs dans les pays de moyenne et forte endémie ainsi que chez les personnes amenées à résider dans les zones de moyenne et forte endémie. (Calendrier vaccinal).

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    Regroupement des pays selon le niveau de prévalence (classification de l'Organisaton mondiale de la santé)
    Du VHC
    Pays de faible endémie VHC (prévalence des anticorps (Ac) anti-VHC<2,5 %).
    Ils regroupent la France métropolitaine, les DOM-TOM, les pays d’Europe du Nord, du Sud, de l'Est, de l'Ouest, d’Amérique du Nord et du Sud.
    Pays de moyenne endémie VHC (prévalence des Ac anti-VHC comprise entre 2,5 et 5 %). Ils regroupent les pays d'Afrique du Nord, d'Afrique subsaharienne, d'Asie, du Pacifique et le sous-continent Indien.
    Pays de forte endémie VHC (prévalence des Ac anti-VHC≥5 %). Elle ne comporte que les pays du Moyen-Orient.
    Du VHB
    Pays de faible endémie VHB (prévalence de l'AgHBs<2 %) regroupent la France métropolitaine, les pays d'Europe du Nord, d'Europe de l'Ouest, d'Amérique du Nord et le Pacifique.
    Pays de moyenne endémie VHB (prévalence de l'AgHBs comprise entre 2 et 8 %) regroupent les DOM-TOM, les pays d'Europe de l'Est et du Sud, d'Afrique du Nord, du Moyen-Orient, du sous-continent Indien et d'Amérique du Sud.
    Pays de forte endémie VHB (prévalence de l'AgHBs≥8 %) regroupent les pays d’Afrique subsaharienne et d'Asie.

    Source : weekly epidemiological record ,2002, 77,41-48 ; http://www.who.int/wer

    Prévalence du VHC dans la population née à l’étranger
    En France en 2004, la prévalence des anticorps anti-VHC la plus élevée est estimée pour les personnes nées au Moyen-Orient : 10,17 % (IC95 % : 2,40-34,23) ou dans un pays d’Afrique subsaharienne : 3,12 % (IC95 % : 1,50-6,35), comparée à celle estimée pour les personnes nées en France métropolitaine : 0,73 % (IC95 % : 0,52-1,02).

    Prévalence de l’AgHBs dans la population née à l’étranger
    En France en 2004, la prévalence de l’AgHBs la plus élevée est estimée pour les personnes nées en Afrique subsaharienne : 5,25 % (IC95 % : 2,89-9,35) ou dans le sous-continent Indien : 2,68 % (IC95 % : 0,34-18,39), comparée à celle des personnes nées en France métropolitaine 0,55 (IC95 % : 0,32-0,93).

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    L’étude ProSanté a été conduite en 2010-2011 par l’Institut de veille sanitaire (InVS) et la Fédération nationale des associations d’accueil et de réinsertion sociale (FNARS) auprès d’environ 250 personnes en situation de prostitution. Ses objectifs étaient d’améliorer la connaissance sur l’état de santé et sur l’accès aux soins et aux droits des personnes en situation de prostitution. Un volet Santé-social a été réalisé dans des structures associatives et coordonné par la FNARS. Un volet médical a été réalisé dans des Ciddist ou CPEF (centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles / centres de planification ou d'éducation familiale) et coordonné par l’InVS. Compte-tenu des structures sollicitées, cette étude n’est pas représentative de l’ensemble de la population des personnes en situation de prostitution en France, mais permet d’apporter un éclairage sur la précarité sanitaire et sociale des personnes se prostituant dans la rue.

    Les femmes représentent les deux tiers des personnes interrogées. Plus des trois-quarts (78%) des personnes enquêtées sont de nationalité étrangère. On retrouve les profils habituels repérés par les acteurs de terrain, à savoir des femmes françaises, africaines, d’Europe de l’Est ou chinoises, des transgenres sud-américains, et des hommes majoritairement français.

    Statut vaccinal

    Le volet social et le volet médical de l’étude montrent, parmi les personnes interrogées, une connaissance très imparfaite leur statut vaccinal contre l’hépatite B et une faible couverture vaccinale, indépendamment de la nationalité.

    Recours au dépistage

    Les hommes et les transgenres sont mieux informés que les femmes (96% et 97% versus 65%) s’agissant de l’existence d’une structure de dépistage anonyme et gratuit du VIH et/ou des IST (CDAG et/ou Ciddist). Mais les femmes ayant sans doute d’autres occasions d’avoir été testées (grossesse, consultation gynécologique…), le recours au dépistage (VIH, VHB et VHC) diffère peu selon le sexe. Il est beaucoup plus important qu’en population générale. Seules les femmes chinoises se démarquent des autres nationalités, très peu d’entre elles ayant déjà été testées pour le VIH et le VHC.

    Résultats biologiques

    Le dépistage de l’Antigène HBs, marqueur d’une hépatite B chronique, s’est avéré positif chez 3 consultants, soit 4,2% des 72 personnes testées, ce qui est proche de la prévalence de cette infection observée chez les personnes nées à l’étranger (4%) ; cette proportion est très supérieure au 0,65% observée en population générale en 2004.

    Le dosage des anticorps anti-VHB montre que plus du tiers des consultants ne sont pas protégés contre le VHB.

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    Les données récentes concernant les personnes détenues montrent qu’il s’agit là d’une population exposée pour les infections par le VIH et le VHC. L'InVS et la Direction Générale de la Santé ont mis en place une enquête sur l'exposition au risque infectieux chez les personnes détenues, dénommée enquête Prevacar.
     L'enquête Prevacar comporte  deux volets : une enquête de prévalence du VIH, du VHC, menée par l'InVS en collaboration avec la Direction Générale de la Santé, et une enquête visant à décrire l’offre de dépistage, la vaccination et la prise en charge du VIH, des hépatites et des traitements de substitution aux opiacés dans les établissements pénitentiaires en France, menée par la DGS avec la collaboration scientifique de l'InVS.

    Les objectifs principaux de l'enquête Prevacar sont d’estimer, dans la population carcérale adulte en France, les prévalences des infections VIH et VHC et le nombre de personnes détenues sous traitement de substitution (méthadone, buprénorphine haut dosage).
     Les objectifs secondaires sont de décrire, dans les établissements pénitentiaires en France, l’offre de soin (dépistage, vaccination, accès aux traitements, soutien aux malades) dans le champ de l’infection par le VIH, le VHC et le VHB, l’offre en matière de traitements de substitution aux opiacés et les caractéristiques sociodémographiques des personnes incarcérées séropositives pour le VIH et/ou le VHC, et/ou sous traitement de substitution aux opiacés.

    L’enquête, mise en place en juin 2010, comporte deux volets : un volet « patient » et un volet « établissement ».
     Le questionnaire individuel « patient » a été proposé à un échantillon de plus de 2 000 personnes détenues tirées au sort dans 27 établissements pénitentiaires, et 1 876 d’entre elles ont été incluses dans l'enquête. La prévalence du VHC parmi les personnes détenues a été estimée à 4,8% et la prévalence du VIH à 2%.
     L'enquête « établissement » a inclus la totalité des établissements pénitentiaires (194, en 2009) en France métropolitaine et dans les DOM.

    Les résultats de cette étude devraient permettre au ministère chargé de la Santé de définir des orientations pour améliorer la prise en charge sanitaire des personnes détenues en termes de prévention, dépistage et traitement dans le cadre des programmes nationaux de lutte contre le VIH/IST, de lutte contre les hépatites, et de lutte contre les addictions.

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    Du fait des modes de transmission partagés des virus VIH, VHB et VHC et de la comorbidité sévère liée aux co-infections VIH-virus des hépatites, une surveillance nationale des co-infections VIH-virus des hépatites B et C dans la population des personnes infectées par le VIH a été mise en place. Ainsi, en 2001 et 2004, deux enquêtes de prévalence VIH- VHC (2001 et 2004) et VIH-VHB (2004) ont été réalisées, dans les services hospitaliers prenant en charge l’infection à VIH (maladies infectieuses, médecine interne...).

    Depuis fin 2011, dans le cadre de la déclaration obligatoires (DO) des nouveaux diagnostics de séropositivité VIH, la notion de co-infection par les virus des hépatites B et C au moment de la découverte de la séropositivité VIH a été ajoutée au questionnaire de déclaration obligatoire. Ces variables ont été renseignées, en 2012, pour seulement 42 % des déclarations obligatoires de découverte de séropositivité VIH. Parmi ces déclarations VIH renseignées sur les co-infections, la part des co-infections par le VHB et le VHC est de 5% pour chacune d’entre-elles (78% des co-infections VIH-VHC sont diagnostiquées chez les UDI).

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La perception du risque infectieux, et plus précisément du risque vis-à-vis des hépatites, a fait l’objet de plusieurs études, que ce soit au travers de la perception des médecins et de la population générale (enquête Nicolle), ou encore la perception des populations ciblées au regard de leur risque vis-à-vis du VHC, telles que les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (étude Hepaig) ou les utilisateurs de drogues injectables (étude Coquelicot).

Perception en population générale

L’enquête Nicolle, réalisée en 2006 par l’Institut national de prévention et d’éducation pour la santé (Inpes) en collaboration avec l’Institut de veille sanitaire (InVS) a été la première étude sur les connaissances, perceptions, représentations, attitudes et pratiques de la population française et des médecins praticiens vis-à-vis des risques infectieux et leur prévention. D’après les résultats de cette enquête, les maladies infectieuses apparaissent en quatrième position du classement des maladies les plus redoutées par les Français, après les cancers, les maladies cardio-vasculaires et les maladies neurologiques. La perception des risques varie en fonction du sexe ou de la situation socio-économique. Les femmes ont globalement une perception des risques plus aiguë que les hommes. Les personnes vivant en milieu rural déclarent craindre plus les maladies infectieuses chroniques, dont les hépatites, que les urbains.

En 2010, l’enquête KABP (Knowledge, Attitudes, Beliefs and Practices) VIH/sida a permis de décrire les connaissances, perceptions et pratiques de dépistage de la population générale vis-à-vis du virus de l’hépatite B (VHB) en comparaison avec celles mesurées pour le VIH. Cette enquête montre qu’en 2010, la connaissance des modes de transmission du VHB est moins bonne et le recours au dépistage est beaucoup moins fréquent comparés à ceux observés vis-à-vis du VIH.

En 2014, un module sur les connaissances et pratiques déclarées vis-à-vis des hépatites B et C a été intégré au Baromètre santé réalisé, en 2014, en Martinique, Guadeloupe, Guyane et à La Réunion, auprès d’échantillons représentatifs de la population générale de 15-75 ans. Cette enquête montre un très faible sentiment d’information, avec plus de 60% des répondants se déclarant plutôt ou très mal informés sur les hépatites virales ou ne sachant pas ce que sont ces infections, mais un dépistage déclaré plus fréquent dans les DROM qu’en France métropolitaine : 30 à 40% des répondants (selon les DROM) ont déclaré avoir déjà été dépistés pour l’hépatite B ou l’hépatite C au cours de la vie versus respectivement 15% et 19% en France métropolitaine en 2010.

Concernant la vaccination contre le VHB, l'enquête Nicolle 2006 montrait que dans la population générale la perception vis-à-vis du vaccin contre le virus de l’hépatite B (VHB) était mitigée, environ un tiers des personnes interrogées étant "tout à fait" favorable à la vaccination chez le nourrisson (un quart y étant "plutôt" favorable). En 2010, 47 % des répondants de KABP déclaraient être vaccinés contre l’hépatite B. Concernant les professionnels de santé, l’enquête Nicolle 2006 révélait une certaine réticence des généralistes au sujet du vaccin contre le VHB : seuls 35 % d'entre eux étant "tout à fait" favorables à la vaccination des nourrissons ou des adolescents. Cependant, l’adhésion des médecins généralistes à la vaccination a évolué favorablement, puisque fin de 2008 (enquête Baromètre médecins 2009), la majorité d’entre eux se déclarant favorables à la vaccination des adultes à risque (>90 %), des adolescents (78,7 %) et des nourrissons (68,0 %).

  • En savoir plus

Brouard C, Gautier A, Vaux S, Richard JB. Sentiment d’information et pratiques déclarées de dépistage vis-à-vis des hépatites B et C en population générale ultramarine, enquête Baromètre santé DOM 2014. Bull Epidémiol Hebd. 2018;11:205-11.

Brouard C, Gautier A, Saboni L, Jestin C, Semaille C, Beltzer N pour l’équipe KABP. Connaissances, perceptions et pratiques vis-à-vis de l’hépatite B en population générale en France métropolitaine en 2010. Bull Epidemiol Hebd 2012;29-30:333-8.

Jestin C, Brouard C. Opinions et pratiques des médecins généralistes vis-à-vis de la vaccination contre l’hépatite B, France, 2009. Bull Epidemiol Hebd 2012;29-30:340-3.

Perception de populations exposées

C’est ainsi que la perception du risque de transmission de l’hépatite C chez des homosexuels masculins séropositifs pour le VIH a fait l’objet d’une étude dans le cadre de l’étude Hepaig sur l’incidence du VHC en 2006 et 2007 chez les homosexuels masculins séropositifs pour le VIH. Il en ressort l’importance d’un effort accru d’information sur le risque de transmission du VHC en direction des homosexuels séropositifs pour le VIH, tant sur le plan de leurs pratiques sexuelles que sur les conséquences à long terme de cette infection sur leur santé.
Par ailleurs, la perception du risque de contracter le VHC chez les utilisateurs de drogues injectables a été étudiée dans le cadre de l’enquête Coquelicot 2004-2007. Cette enquête montre que l’hépatite C est perçue comme une maladie grave chez 92 % des usagers, mais 77 % estiment qu’il y a des traitements efficaces. Près de la moitié (42 %) des usagers de drogues ignorent les modes de transmission de l’hépatite C et notamment les risques encourus lors du partage du petit matériel (récipient/cuillère, coton, eau...). De plus, il existe une méconnaissance des risques de transmission des virus lors de la réutilisation de sa propre seringue, le partage de la pipe à crack ou de la paille de sniff.

  • En savoir plus 

Enquête Coquelicot

Jauffret-Roustide M et al. Représentations du traitement de l’hépatite C chez les usagers de drogues. Enquête InVS-ANRS Coquelicot, 2004-2007. Bull Epidemiol Hebd 2009;20-21:213-7.

Jauffret-Roustide M et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et du VHC et profil des usagers de drogues en France. Bull Epidemiol Hebd 2006;33:244-7

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