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Usagers de drogues

Publié le 26/05/2011

Infections virales liées à l'usage de drogues 

Introduction

Les populations d’usagers de drogues suivies et étudiées grâce aux dispositifs de surveillance et dans le cadre d’enquêtes mises en place par l’InVS sont très hétérogènes. Les dispositifs mis en œuvre permettent toutefois d’avoir une image globale de populations d’usagers de drogues.

La population des usagers de drogues (UD), qui constitue l’objet de ce dossier thématique et des études présentées, se définit par le biais de la voie d’administration du produit et non par le produit lui-même.

Surveillance des infections virales liées à l’usage de drogue en population générale

En France, la contamination par le VIH chez les usagers de drogues a considérablement diminué  au cours des 20 dernières années depuis la mise en place des politiques de réduction des risques. En revanche, l’hépatite virale, et plus particulièrement l’infection par le virus de l’hépatite C (VHC), est beaucoup plus répandue chez les usagers de drogue par voie intraveineuse.

Les données présentées dans ce chapitre sont issues des dispositifs de surveillance :

  • des hépatites virales ;
  • de l’infection par le VIH/sida.

Dans ces dispositifs, l’usager de drogues se définit sur la base d’une notion de mode de contamination ou d’exposition à risque. Cette population comprend donc à la fois des usagers de drogues actifs et des personnes qui ont consommé mais ne consomment plus de drogues.

Hépatites virales B et C chez les usagers de drogues

Les données de la surveillance  de l’hépatite sont issues de plusieurs systèmes de surveillance et d’enquêtes. Dans tous les cas, la notion d’usagers de drogues est liée à celle d’exposition à risque. En conséquence, les  personnes peuvent présenter au cours de la vie plusieurs expositions à risque vis-à-vis du VHC ou du VHB.

Hépatite aiguë B symptomatique

La déclaration obligatoire (DO) de l’hépatite aiguë B symptomatique documente les expositions à risque au cours des 6 mois précédant le diagnostic et permet de suivre au cours du temps, en particulier, le nombre de cas pour lesquels un usage de drogues a été documenté. Ces derniers cas auraient tous pu être évités si les recommandations vaccinales étaient mieux appliquées, les usagers de drogues faisant partie des populations à risque de contamination par le VHB chez qui la vaccination anti-VHB est recommandée (calendrier vaccinal 2011). 

Hépatites chroniques B et C : prises en charge dans les services hospitaliers d’hépato-gastroentérologie

Ces données sont issues des pôles de référence et des réseaux hépatites.

Hépatite chronique C
La surveillance nationale de l’hépatite C à partir des pôles de référence correspond aux patients nouvellement pris en charge entre 2001 et 2007. Elle a permis de décrire l’évolution des expositions à risques vis-à-vis du VHC au cours de la vie, rapportées par ces patients. Globalement sur la période, 37 % des personnes prises en charge par les pôles de référence ont rapporté un usage de drogues (par injection ou per nasal), cette proportion étant stable au cours du temps, et variant significativement en fonction du sexe : la  moitié des hommes pris en charge rapporte un usage de drogues au cours de la vie, par rapport à 21 % chez les femmes.

Une analyse spécifique des données de surveillance, effectuée parmi les personnes nouvellement prises en charge dans les pôles de référence entre 2001 et 2007 pour une hépatite C et ayant des antécédents (actuels ou passés) d’usage de drogues (par injection ou per nasal), a montré que dans cette population, l’infection par le génotype 3 du VHC était un des facteurs indépendamment associé à une maladie sévère du foie (cirrhose ou carcinome hépatocelullaire). Les autres facteurs étaient l’âge (>40 ans), le sexe masculin, la durée d’infection (≥18 ans), une consommation excessive d‘alcool (>210 g chez la femme et >280 g chez l’homme) et la co-infection par le VIH.

Hépatite chronique B
Parmi les patients nouvellement pris en charge pour une hépatite B chronique, entre 2008 et 2009, au sein des pôles de référence, un usage de drogues était rapporté dans moins de 2 % des cas.

Enquête de prévalence des hépatites B et C

Population générale
En 2004, dans l’enquête nationale de prévalence de l’hépatite B et C, on estimait que dans la population de France métropolitaine âgée de 18 à 80 ans, 100 000 personnes (0,4 %)  avaient eu recours au moins une fois dans la vie à un usage de drogue par injection, et que 1,1 million de personnes (soit 2,6 %) avaient eu recours à un usage de drogues per nasal.

Dans cette enquête, la prévalence de l’hépatite B (AgHBs) et celle des anticorps anti-VHC étaient respectivement  de 1,91% et 55,67% parmi les personnes ayant eu recours au moins une fois dans leur vie à un usage de drogues par injection et de 1,11 % et 9,33 % parmi les personnes ayant eu recours au moins une fois dans leur vie à un usage de drogues per nasal. On retrouvait dans cette enquête un usage de drogues par injection parmi les facteurs indépendamment associés à une hépatite C (présence d’anti-VHC) et à une hépatite B (présence d’AgHBs).

Population des personnes infectées par le VIH
En France en 2004, parmi les personnes infectées par le VIH dont le mode de contamination par le VIH était l’usage de drogues, la prévalence de l’hépatite B (définie par la détection de l’agHBs ou de l’ADN VHB) était estimée à 7,5 %, celle de l’hépatite C (définie par la présence d’anticorps anti-VHC ou d’ARN VHC) était estimée à 92,8 %.

Infection par le VIH et sida chez les usagers de drogues

L’impact des politiques de réduction des risques mises en place depuis plus de 20 ans en France, sur la transmission du VIH dans la population des usagers de drogues est important. Le nombre de cas de sida est passé d’environ 1800 cas en 1994 à moins de 100 cas en 2009.

Déclaration obligatoire du VIH : découvertes de séropositivité

Dans le cadre de la surveillance de l’infection par le VIH/sida, la notion d’usagers de drogues correspond aux personnes dont le mode de contamination est l’usage de drogues.

La déclaration obligatoire (DO) des cas de séropositivité au VIH, mise en place en 2003, permet de suivre les nouvelles contaminations dans la population. La connaissance du mode de contamination permet d’approcher la prévalence de l’infection chez les usagers de drogues.

Sur les 6700 personnes ayant découvert leur séropositivité en 2009, 85 ont été contaminées par usage de drogues injectables. Si la transmission sexuelle était majoritaire (60 % par rapports hétérosexuels, 37 % par rapports homosexuels), la transmission par usage de drogues injectables représente environ 1% des découvertes de séropositivité.

Parmi les UDI ayant découvert leur séropositivité entre 2003 et 2009, la majorité d’entre eux sont des hommes (79 %) d’âge moyen 41,8 ans, les femmes étant significativement plus jeunes (âge moyen 35,2 ans). Les UDI sont majoritairement nés en France (56 %), mais 26 % sont nés dans un pays d’Europe de l’Est ou de l’Ouest (principalement en Géorgie et dans une moindre mesure dans l’es-URSS, et principalement au Portugal).

Parmi les cas de sida diagnostiqués en 2009 chez des personnes dont le mode de contamination est connu, 5 % ont été contaminées par usage de drogues injectables (N=75). Le nombre annuel de cas de sida dans cette population a diminué assez régulièrement sur les 10 dernières années et de façon encore plus marquée en 2009.
L’analyse du nombre de cas de sida depuis le début des années 90s illustre la nette diminution des cas de sida à partir du milieu des années 1990.

Nombre de cas de sida par année de diagnostic chez les usagers de drogues injectables - France, 1990-2009

Nombre de cas de sida par année de diagnostic chez les usagers de drogues injectables - france 1990-2009

InVS, déclaration obligatoire du sida, données au 30/03/2010 corrigées pour les délais de déclaration et la sous-déclaration

Depuis 2003, le nombre de découvertes de séropositivité chez les UDI reste faible (200 en 2003) et est en diminution. Au total, le nombre de découvertes de séropositivité chez les UDI reste faible, estimé à 85 en 2009, et le nombre de cas de sida continue à diminuer. Ces chiffres témoignent de l’efficacité des politiques de réduction de risque menées au cours des 20 dernières années auprès des UDI, politiques qui doivent être maintenues pour poursuivre cette tendance.

Dépistage de l’infection par le VIH

Une étude réalisée en 2009 a permis d’évaluer une stratégie de dépistage du VIH ciblée dans la population des UDI. Ces résultats ont été obtenus dans le cadre d’une évaluation de l'espérance de vie, du coût et du rapport coût-efficacité des stratégies alternatives de dépistage du VIH en France dans la population générale et dans des populations à risque. Cette étude a eu recours à un modèle mathématique alimenté par des données cliniques et économiques. Chez les usagers de drogues, la prévalence des non-diagnostiqués  est estimée à 6,17 % et l’incidence du VIH à 0,17 %/an. Un dépistage annuel chez les UDI est associé à un ratio coût-efficacité de 46 500 euros par année de vie ajustée sur la qualité (QALY), comparé à 51 200 € pour un dépistage tous les cinq ans.

Estimation de l’incidence du VIH

L’estimation de l’incidence du VIH est fondée sur l’extrapolation du nombre de diagnostics classés en infection récente. Il est ainsi possible d’estimer le nombre de nouvelles contaminations dans la population française entre 2003 et 2008, pour plusieurs groupes de population parmi lesquels les UDI.  Les taux d’incidence sont calculés en rapportant les nombres estimés de nouvelles contaminations aux effectifs des groupes de population. Pour les usagers de drogues, cet effectif (estimé à 81 000) a été calculé à partir de la prévalence de l’usage de drogue par voie intraveineuse de l’Observatoire français des drogues et des toxicomanies (OFDT, 2006).

En France, en 2008, les personnes infectées par usage de drogues par voie intraveineuse représentaient environ 1% des nouvelles contaminations, avec 70 cas sur les 6 940 personnes nouvellement contaminées par le VIH.

Le pourcentage d’UDI nouvellement infectés est stable depuis 2003 avec, pour la période 2003-2008,  1 à 2 % de nouvelles infections chaque année. Cette situation est probablement imputable, au moins partiellement, à la politique de prévention mise en œuvre en France au milieu des années 1990 pour réduire les pratiques d’injection à risque (accès à des seringues stériles, traitements de substitution opiacés). Le faible nombre de nouvelles infections chez les UDI pourrait également être attribué à une évolution dans les consommations de drogues et au grand nombre de décès de consommateurs au cours des années 1980 et au début des années 1990.
Néanmoins, dans cette population restreinte, le risque de transmission du VIH associé à l’usage de drogues demeure élevé.

Chez les UDI, le taux d’incidence est stable sur la période 2003-2008. En 2008, il était de 86 pour 100 000, soit environ 18 fois supérieur au taux d’incidence de la population hétérosexuelle française. Un taux cependant moins élevé que celui observé dans la population homosexuelle qui s’élève à 1006 pour 100 000

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