Maladies à déclaration obligatoire

Le saturnisme de l’enfant

Aide-mémoire


La plombémie, marqueur de l’intoxication par le plomb
Epidémiologie
Effets du plomb sur la santé
Diagnostic et repérage des cas
Conduite à tenir par le médecin en fonction de la plombémie


La plombémie, marqueur de l’intoxication par le plomb

Le plomb n'a aucun rôle physiologique connu chez l'homme, sa présence dans l'organisme témoigne donc toujours d'une contamination. Le plomb incorporé par voie digestive, respiratoire ou sanguine (mère-foetus) se distribue dans le sang, les tissus mous et surtout le squelette (94%), dans lequel il s’accumule progressivement et reste stocké très longtemps (demi-vie > 10 ans).

La plombémie (taux de plomb dans le sang) mesurée sur sang veineux est l’indicateur retenu pour évaluer l’imprégnation par le plomb. En fait, la plombémie reflète un état ponctuel d'équilibre entre un processus de contamination éventuellement en cours, le stockage ou le déstockage du plomb osseux, et l’élimination (excrétion, phanères, sueur).
Après arrêt d’un processus d’intoxication, la plombémie diminue avec une demi-vie de 20 à 30 jours jusqu’à un nouvel équilibre dont le niveau est fonction du stock osseux.
La plombémie s’exprime en µg/L ou en µmol/L. (1,0 µg/L = 0,004826 µmol/L et 1,0 µmol/L = 207,2 µg/L).


Epidémiologie

Les enfants en bas âge sont une cible particulière de l’intoxication parce qu’ils ingèrent plus souvent du plomb du fait de leur activité main-bouche, que leur coefficient d’absorption digestive est élevé et que leur système nerveux est en développement.

L’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) estimait en 1999 à 84 000 le nombre d’enfants de 1 à 6 ans ayant une plombémie >= 100 µg/L [1]. En 2002, les Directions départementales des affaires sanitaires et sociales (Ddass) ont reçu 492 déclarations de saturnisme infantile, dont 353 concernaient des enfants habitant en Ile-de-France. Le nombre de déclarations était de 459 en 2003.

La principale source de contamination par le plomb est la peinture des habitations anciennes, souvent à base de céruse. Le plomb des peintures peut être absorbé sous forme de poussières ou d’écailles par les jeunes enfants lorsque les peintures sont dégradées ou lorsque des travaux sont entrepris sans précaution.

Certaines activités industrielles sont ou ont été source de plomb pour leur environnement. Les enfants vivant à proximité de ces activités ou sur des terrains pollués par ces activités peuvent avoir des plombémies anormalement élévées.
Les enfants de personnes travaillant au contact du plomb peuvent être intoxiqués par les poussières ramenées au domicile (cf. liste des activités professionnelles exposant au plomb).

Le plomb des canalisations peut être solubilisé par l’eau de distribution lorsque celle-ci a certaines caractéristiques physico-chimiques ou bien lorsque le réseau intérieur est mal conçu (grandes longueurs de canalisations en plomb, juxtaposition de métaux de nature différente, traitements d’eau sur des canalisations en plomb…). Ce plomb d’origine hydrique a un impact sur la plombémie moyenne de la population mais est rarement la cause principale d’une plombémie élevée.

Certaines sources spécifiques peuvent être à l’origine d’intoxication :
- loisirs à risque : on peut citer par exemple la fabrication de céramiques ou d’objets émaillés, la fabrication de munitions, la fabrication ou la mise à la portée des enfants de plombs de pêche, de soldats de plomb, de modèles réduits ou d’objets décoratifs comportant des pièces en plomb ou en alliage de plomb ou revêtues de plomb ;
- la consommation d’aliments ou de boissons acides après contact prolongé avec une céramique artisanale, un étain décoratif ou un récipient en cristal ;
- l’utilisation de certains remèdes traditionnels contenant du plomb par des populations issues d’Asie du sud-est, d’Inde, du Moyen-Orient ou d’Amérique latine ;
- l’utilisation de certains cosmétiques traditionnels contenant du plomb tels que kohl et surma.


Effets du plomb sur la santé

Les effets du plomb sur la santé sont fonction de l’importance de l’intoxication, mais on considère qu’ils apparaissent sans seuil.

Schéma des effets du plomb sur la santé en fonction de la plombémie [1]

Aux faibles niveaux d’intoxication, l’effet le plus préoccupant du plomb est la diminution des performances cognitives et sensorimotrices. De nombreuses études épidémiologiques ont montré l’existence d’une association entre les niveaux de plombémie de la petite enfance et les performances de la petite enfance à l’âge scolaire. Les méta-analyses donnent une fourchette de 1 à 3 points de baisse de QI pour une augmentation de la plombémie de 100 µg/L.


Diagnostic et repérage des cas

Les signes cliniques, lorsqu’ils sont présents, sont en général peu spécifiques :
- troubles digestifs vagues : anorexie, douleurs abdominales récurrentes, constipation, vomissements,
- troubles du comportement (apathie ou irritabilité, hyperactivité), troubles de l'attention et du sommeil, mauvais développement psychomoteur,
- pâleur en rapport avec l'anémie.

Le diagnostic ne peut alors être établi que par le dosage de la plombémie demandé chez un enfant à risque, notamment :
- âge compris entre 12 mois et 6 ans et :
- résidant dans un logement ancien dégradé ou rénové récemment,
- et/ou présentant un pica (consommation habituelle de substances non alimentaires) ou un portage oral important,
- et/ou fréquentant un logement ou une zone connus pour être contaminés,
- et/ou vivant auprès d'un sujet intoxiqué.

Le jury de la conférence de consensus donne les recommandations suivantes pour un repérage optimal des cas [2] :
« - le repérage des enfants exposés et des enfants intoxiqués n’est pas systématique, mais s’appuie sur une démarche ciblée et orientée sur les facteurs de risque (grade C) ;
- la recherche de facteurs de risque d’exposition au plomb doit être systématique en particulier avant 7 ans (période des comportements à risque, susceptibilité physiologique accrue (grade B) ;
- la demande d’une plombémie doit être le résultat d’une décision raisonnée et argumentée par la prise en compte des facteurs de risque individuels et environnementaux ;
- l’approche environnementale est la stratégie la plus appropriée au repérage optimal de l’intoxication par le plomb (grade C), que l’enfant ait ou n’ait pas de signes cliniques, étant donné leur absence de spécificité ;
- l’utilisation d’un questionnaire standardisé visant à apprécier la présence de facteurs de risque d’exposition au Pb doit être recommandée et comprendre la recherche des informations suivantes en deux étapes :
      - séjour régulier dans un logement construit avant 1949 ? Si oui, y a-t-il de la peinture écaillée accessible à l’enfant ?
      - habitat dans une zone proche d’une source d’exposition industrielle ?
      - occupation professionnelle ou activités de loisirs des parents (apport de poussières par les chaussures, les vêtements de travail) ?
      - tendance de l’enfant au comportement de pica ?
      - connaissance d’un frère, d’une soeur ou d’un camarade intoxiqué par le Pb ?
- certains facteurs individuels associés à des composantes environnementales d’une exposition au Pb doivent être recherchés et faire doser la plombémie :
      - familles en situation de précarité (niveau de revenus, bénéficiaires d’aides sociales),
      - populations itinérantes (gens du voyage : terrain pollué, maniement de matériels pollués),
      - travaux de rénovation dans le lieu de vie de l’enfant, en cas d’habitat construit avant 1949,
      - immigration récente. »


Conduite à tenir par le médecin en fonction de la plombémie

Plombémie

Recommandation pour le suivi de la plombémie de l’enfant [2]

< 100 mg/L

Absence d’intoxication

Suivi de la plombémie tous les 6 mois à 1 an, jusqu’à l’âge de 6 ans s’il appartient à un groupe à risque et suppression des sources d’intoxication

100 – 249 mg/L

Contrôler la plombémie tous les 3 à 6 mois

Suppression des sources d’intoxication

Déclaration obligatoire

250 – 449 mg/L

Contrôler la plombémie tous les 3 à 6 mois

Adresser l’enfant à une structure capable d’évaluer l’intoxication et de discuter l’indication d’un traitement chélateur

Suppression des sources d’intoxication

Déclaration obligatoire

³ 450 mg/L

Il est urgent d’adresser l’enfant à une structure capable d’évaluer l’intoxication et de la traiter

Suppression des sources d’intoxication

Déclaration obligatoire

La déclaration obligatoire permet le déclenchement par le médecin inspecteur de santé publique de la Ddass d’une enquête environnementale dont l’objectif est d’identifier l’origine de l’intoxication. Selon les résultats de cette enquête le préfet met en œuvre des procédures administratives ayant pour but de soustraire l’enfant à la source de plomb.

Le médecin peut toutefois donner immédiatement des conseils hygiéno-diététiques à la famille. Le jury de la conférence de consensus donne les recommandations suivantes [2] :

« Les conseils hygiéno-diététiques pour la population générale doivent être associés à des mesures spécifiques pour l’habitat ou l’environnement de l’enfant, en s’assurant de leur bonne compréhension.

Interventions au niveau du domicile
Le jury recommande :
- de s’assurer que les enfants n’ont pas accès à des peintures écaillées à l’intérieur (particulièrement au niveau des fenêtres et des radiateurs) et à l’extérieur de la maison ;
- d’utiliser une serpillière humide pour nettoyer les carrelages et les sols, et non le balai et l’aspirateur ;
- de laver les jouets régulièrement ;
- de laver les mains des enfants avant chaque repas et leur couper les ongles ;
- de faire écouler l’eau du robinet quelques instants avant consommation, si les canalisations sont en plomb ;
- de ne pas consommer les légumes et fruits des jardins si le sol est pollué par le plomb ;
- de ne pas utiliser pour l’alimentation de poteries ou de vaisselle en céramique ou en étain à usage décoratif, non expressément prévues pour un usage alimentaire ;
- de s’assurer de l’absence d’autres sources d’intoxication :
- cosmétiques (khôl, surma) ou produits à usage médicamenteux de provenance moyen-orientale ou asiatique,
- matériaux utilisés dans le cadre des loisirs : figurines en Pb, poterie, plombs de chasse.

Alimentation
Le jury recommande :
- de prendre des repas réguliers : le jeûne augmente l’absorption du plomb (études expérimentales chez l’animal) ;
- d’éviter une carence en fer et en calcium par une alimentation équilibrée ;
- de rechercher systématiquement une carence martiale souvent associée ;
- de corriger la carence martiale lorsqu’elle existe (des études sur l’animal ont montré que le Pb et le fer sont régulés par les mêmes protéines de transport et que le fer diminue l’absorption du plomb). Chez les enfants non carencés, l’apport de fer ne réduit pas le niveau de la plombémie (niveau 2) ;
- de maintenir un apport calcique et vitaminique D satisfaisant comme pour tout enfant, sans supplémentation médicamenteuse particulière. Le calcium est le facteur nutritionnel qui a été le plus étudié dans le métabolisme du Pb. De nombreuses études chez l’animal ont permis de montrer que le calcium inhibe l’absorption du Pb chez les mammifères par compétition avec les protéines de transport du tractus digestif. Néanmoins, les études chez l’homme sont discordantes et le rôle prophylactique d’un régime riche en calcium doit encore être vérifié par des études rigoureuses. »

 

[1] Inserm. "Plomb dans l'environnement : quels risques pour la santé ?" Expertise collective Inserm 1999; 461 p.
[2] Anaes, Société française de pédiatrie, Société française de santé publique. Conférence de consensus "Intoxication par le plomb de l'enfant et de la femme enceinte - Prévention et prise en charge médico-sociale". Lille. Novembre 2003.

 

 

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Institut de veille sanitaire
Mise en ligne le 6 octobre 2004

Mise à jour le 15 juin 2006
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