Réseau d'Alerte, d'Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN)

Cas groupés d段nfections à Klebsiella pneumoniae résistante à toutes les béta-lactamines y compris à l段mipénème en région parisienne.

Note d段nformation du 22 juin 2004.


Le 4 juin 2004, l棚nVS est informé de la survenue de cas groupés d段nfections ou colonisations à Klebsiella pneumoniae multi-résistante aux antibiotiques dans un service hospitalier de la région parisienne. La souche identifiée est résistante à toutes les béta-lactamines, y compris à l段mipénème. La colistine est le seul antibiotique actif qui reste utilisable par voie générale ; ses indications réduites limitent fortement les possibilités thérapeutiques chez les patients infectés.

Du 2 décembre 2003 au 30 mai 2004, cette souche a été isolée chez 6 patients d置n même service de chirurgie. Le cas index avait été transféré d置n hôpital en Grèce et était porteur de la souche (colonisation digestive) à son admission le 2 décembre 2003. Entre le 15 février et le 30 mai 2004, 5 infections ont été diagnostiquées parmi les patients du service ; 3 patients sont décédés dont 1 de sepsis. Un 7ème cas était diagnostiqué le 17 juin lors d置ne consultation de suivi chez un patient du même service rentré le 24 mai à domicile : il s誕git d置ne colonisation digestive et le patient n弾st pas infecté.

Cet épisode a fait l弛bjet d置n signalement (décret du 26/07/01) par létablissement le 25/05/04 ; 1 des 6 patients, transféré dans un centre de rééducation, a aussi fait l弛bjet d置n signalement par létablissement receveur. Des mesures de contrôle ont été mises en place dans les 2 établissements concernés en liaison avec les CClin et Ddass concernés.

Aucun autre cas secondaire n誕 été signalé en dehors du service hospitalier d弛rigine au 22 juin.


Infections à K. pneumoniae

K. pneumoniae est une bactérie commensale de l檀omme et des animaux ; elle est responsable d段nfections communautaires (urinaires et respiratoires) et d段nfections opportunistes chez les malades hospitalisés (infections urinaires, broncho-pulmonaires, septicémies avec choc, ).

En 2001 en France, K. pneumoniae représentait 3% des micro-organismes isolés d段nfection nosocomiale1. Des épidémies hospitalières de souches résistantes aux céphalosporines de 3ème génération (C3G) par production de béta-lactamases à spectre étendu (BLSE) sont observées depuis le milieu des années 1980 dans de nombreux pays ; les souches « classiques » de K. pneumoniae productrices de BLSE sont encore sensibles à l段mipénème. La transmission des souches de K. pneumoniae en milieu hospitalier est surtout manuportée.

La souche identifiée ici héberge non seulement un gène codant pour une BLSE, mais aussi celui codant pour une imipénémase, ce qui lui confère ces caractéristiques de résistance particulières.

Les imipénémases ont d誕bord été décrites en 1999 en Italie chez Pseudomonas aeruginosa2 puis ultérieurement chez des entérobactéries, par exemple en Grèce chez Klebsiella pneumoniae3-4 et Escherichia coli5 et en Italie chez K. pneumoniae et Enterobacter cloacae6. En France, une souche de P. aeruginosa produisant une enzyme de ce type a été isolée à Marseille en 19967.


Recommandations pour l誕lerte et la surveillance

Bien que la diffusion de cette souche soit jusquà présent très limitée, une vigilance particulière s段mpose dans les établissements de santé en raison des possibilités thérapeutiques très réduites pour cette bactérie multi-résistante émergente en France et d置ne transmission croisée toujours possible, notamment lors de transferts inter-établissements.

Si un établissement de santé suspecte ou a connaissance de l段solement d置ne telle souche, les recommandations pour l誕lerte et la surveillance sont les suivantes :
1. conserver la souche pour expertise ultérieure ;
2. contacter son référent microbiologiste habituel et le responsable du réseau « Bactéries multi-résistantes (BMR) » de son interrégion (C.Clin) pour conseil ;
3. prévenir léquipe opérationnelle d檀ygiène de son établissement pour mise en place sans délai de mesures de contrôle adaptées (cf. ci-dessous) ;
4. procéder dans les plus brefs délais au signalement de ce cas au C.Clin et à la Ddass8, qu段l s誕gisse d置ne infection ou d置ne colonisation9 :
   a. en joignant l誕ntibiogramme complet à la fiche de signalement ;
   b. en rappelant sur la fiche le contexte du signalement (« alerte RAISIN du 18/06/04 »).


Recommandations pour le contrôle

Les recommandations suivantes sont volontairement résumées et doivent être adaptées à la situation épidémiologique de chaque établissement. Elles sont à appliquer dès qu置n cas d段nfection ou de colonisation à cette souche de K. pneumoniae multirésistante est identifié :
1. Isolement géographique du patient porteur. Si plus d1 cas, sectorisation avec du personnel dédié et réduction de l誕ctivité (limiter les admissions) ;
2. Isolement technique renforcé : précautions « standard » (hygiène des mains, solutions hydro-alcooliques), précautions « contact » (selles, urines) et éventuellement « gouttelettes » (pour les patients avec foyer infectieux pulmonaire) ;
3. Renforcement de la surveillance : dépistage du portage digestif des patients de l置nité ou du service concerné 2 fois par semaine (en utilisant éventuellement un milieu sélectif contenant de l段mipénème : contacter son référent microbiologiste pour les détails) ;
4. Considérer 2 mois de prélèvements négatifs avant de transférer le patient porteur en raison d置n risque de diffusion inter-établissements :
   a. si le transfert dans un autre établissement de santé est nécessaire, signaler de façon claire le caractère porteur du patient aux correspondants médicaux et à léquipe opérationnelle d檀ygiène de létablissement d誕ccueil ;
   b. si retour à domicile, signaler le caractère porteur du patient aux correspondants médicaux susceptibles de réaliser des soins à domicile (médecin traitant, infirmier, kinésithérapeute, etc.).


Information du patient

Le patient doit être informé du fait qu段l est porteur d置n bactérie multi-résistante et de son origine nosocomiale (loi du 4 mars 2002, article L. 1111-2 du code de la santé publique).

S'il est encore porteur lors de son retour à domicile, léquipe soignante doit lui préciser que si la transmission de bactéries multi-résistantes peut se faire entre personnes, aucune conséquence n弾st à craindre pour ses proches s段ls sont en bonne santé. Pour les patients à risque d段nfection (nouveaux-nés, personnes âgées, immunodéprimées, ...), le lavage des mains est une mesure de prévention efficace.


Conclusion

Lémergence de cette souche de Klebsiella pneumoniae multi-résistante est préoccupante et est le reflet de l段mportance du problème posé par les bactéries multi-résistantes aux antibiotiques non seulement en France, mais plus généralement en Europe et dans le monde. Sa diffusion est jusquà présent très limitée et les réseaux d誕lerte (signalement) mis en place depuis 2001 en France ont permis de la détecter précocement.

Faisant suite à la diffusion fin 2003 dans plusieurs départements d置ne souche dAcinetobacter baumannii multi-résistante, cette nouvelle alerte rappelle que le respect par les établissements de santé des recommandations pour la maîtrise de la diffusion des bactéries multi-résistantes reste une priorité de tous les instants.

 

Pour plus d段nformation
La note d段nformation technique diffusée le 18 juin 2004 par l棚nVS aux C.Clin est téléchargeable en cliquant ici.


Pour plus de détails sur la prévention et le contrôle de la diffusion des bactéries multi-résistantes :
a) consulter les recommandations nationales :
     - Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques, recommandations pour les établissements de santé. CTIN, 199910
     - Isolement septique, recommandations pour les établissements de soins. CTIN, 199811
b) contacter le C.Clin de son interrégion.


Références
1 Réseau d’Alerte, d’Investigation et de Surveillance des Infections Nosocomiales (RAISIN). Enquête nationale de prévalence des infections nosocomiales 2001 –Résultats. Editions InVS, 2003, 84 p. http://www.invs.sante.fr/publications/2003/raisin_enp_2001/index.html
2 Lauretti L, Riccio ML, Mazzariol A, Cornaglia G, Amicosante G, Fontana R, Rossolini GM. Cloning and characterization of blaVIM, a new integron-borne metallo-beta-lactamase gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate. Antimicrob Agents Chemother 1999;43:1584-90.
3 Giakkoupi G, Xanthaki A, Kanelopoulou M, Vlahaki A, Miriagou V, Kontou S et al. VIM-1 Metallo-?-Lactamase-Producing Klebsiella pneumoniae Strains in Greek Hospitals. Journal of Clinical Microbiology 2003;41:3893-6.
4 Karabinis A, Paramythiotou E, Mylona-Petropoulou D, Kalogeromitros A, Katsarelis N, Kontopidou F, Poularas I, Malamou-Lada H. Colistin for Klebsiella pneumoniae-associated sepsis. Clin Infect Dis 2004;38:e7-9.
5 Scoulica EV, Neonakis IK, Gikas AI, Tselentis YJ. Spread of bla(VIM-1)-producing E. coli in a university hospital in Greece. Genetic analysis of the integron carrying the bla(VIM-1) metallo-beta-lactamase gene. Diagn Microbiol Infect Dis 2004;48:167-72.
6 Luzzaro F, Docquier JD, Colinon C, Endimiani A, Lombardi G, Amicosante G, Rossolini GM, Toniolo A. Emergence in Klebsiella pneumoniae and Enterobacter cloacae clinical isolates of the VIM-4 metallo-beta-lactamase encoded by a conjugative plasmid. Antimicrob Agents Chemother 2004;48:648-50.
7 Poirel L, Naas T, Nicolas D, Collet L, Bellais S, Cavallo JD, Nordmann P. Characterization of VIM-2, a carbapenem-hydrolyzing metallo-beta-lactamase and its plasmid- and integron-borne gene from a Pseudomonas aeruginosa clinical isolate in France. Antimicrob Agents Chemother 2000;44:891-7.
8 Décret n° 2001-671 du 26 juillet 2001 relatif à la lutte contre les infections nosocomiales dans les établissements de santé et modifiant le code de la santé publique (deuxième partie : Décrets en Conseil d'Etat).
http://nosobase.univ-lyon1.fr/legislation/signalement/de260701.htm
9 Circulaire DHOS\E2 - DGS\SD5C N° 21 du 22 janvier 2004 relative au signalement des infections nosocomiales et à l’information des patients dans les établissements de santé. (voir notamment l’encadré page 7 et les pages 8 et 9 à propos du signalement de bactéries au phénotype de résistance émergent).
http://nosobase.univ-lyon1.fr/legislation/signalement/Ci220104.pdf
10 Maîtrise de la diffusion des bactéries multirésistantes aux antibiotiques, Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'action sociale. Comité Technique des Infections Nosocomiales - 1999.
http://www.sante.gouv.fr/htm/pointsur/nosoco/bacteries/maitbact.html
11 Isolement septique : recommandations pour les établissements de soins. Comité Technique National des Infections Nosocomiales. Société Française d'Hygiène Hospitalière. Ministère de l'Emploi et de la Solidarité. Secrétariat d'Etat à la Santé - 1998.
http://nosobase.univ-lyon1.fr/recommandations/Ministere/isolement.pdf

 

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