L'infection à hantavirus dans les Ardennes belges et françaises

Enquête épidémiologique. Avril - Juillet 1996

Document réalisé par : Danièle ILEF, Andréa INFUSO, Natasha CROWCROFT


RESULTATS

DESCRIPTION DES CAS (TEMPS, LIEU, PERSONNE)

En 1996 168 cas ont été diagnostiqués dans la zone de l'étude, dont 103 en France et 65 en Belgique (figure 1). Parmi ces cas, 88 ont été diagnostiqués entre le 1 avril et le 31 juillet (57 en France et 31 en Belgique) et étaient donc éligibles.

Figure 1. Nombre de cas par mois de prélèvement dans la zone de l'étude, France et Belgique, 1996. En gris les cas éligibles pour l'enquête.

En France, parmi les 57 cas éligibles, 54 (95%) ont été interrogés. Par la suite, trois cas ont été exclus parce qu'ils ne résidaient pas de façon permanente dans la zone de l'étude. En Belgique 31 cas étaient éligibles et 21 (68%) ont été interrogés. Pour 3 cas aucun témoin n'a pu être interrogé et ces cas ont donc été exclus de l'analyse.
Parmi les 69 cas inclus dans l'étude cas-témoins, 51 cas étaient résidents en France et 18 en Belgique. La distribution par département/province de résidence est montrée dans le tableau 1bis; la figure 2 montre la distribution par commune de résidence. Cinquante et un cas (74 %) étaient de sexe masculin et 64 cas (93%) étaient compris dans la classe d'âge 15-65 ans. Les caractéristiques cliniques des cas n'étaient pas demandées lors de l'interrogatoire.

Figure 2. Répartition des cas par commune de résidence

Tableau 1. Nombre de cas selon la taille des communes de résidence en France (données non disponibles pour la Belgique)

Incidence

France
A l'intérieur des départements de l'étude les cas étaient regroupés en majorité dans un arrondissement de chaque département (tableau 1 bis). Au total, en France, pendant la période de l'enquête, 45 des 51 cas interrogés sont survenus dans une population de 338 838 personnes (incidence avril-juillet 13,3/100 000).

Belgique
Dans les trois provinces de l'étude, l'incidence annuelle était élevée dans 5 arrondissements, où un total de 49 cas ont été diagnostiqués sur les 55 pour lesquels l'information sur la résidence était disponible. Ces 5 arrondissements ont une population de 405 965 personnes et l'incidence annuelle est donc de 12,1/100 000.

Tableau 1 bis. Incidence de hantavirose par arrondissement, France et Belgique

* En Belgique l'incidence a été calculé en divisant par 2 l'incidence annuelle, en tenant compte de la courbe épidémique (fig. 1).

ENQUETE CAS-TEMOINS

Au total 125 témoins appariés aux cas ont été inclus dans l'analyse (tab. 2), pour un ratio témoins/cas de 1,8. Pour 13 cas un seul témoin a pu être interrogé.

Tableau 2. Nombre de cas et de témoins interrogés par département/province de résidence

A l'intérieur de la classe d'âge 15-65 ans, l'âge moyen des cas (38 ans) et des témoins (43 ans) était comparable.

CONNAISSANCE DE LA MALADIE

Un peu moins de la moitié des personnes interrogées (91/194) avaient entendu parler de la maladie avant d'être malades (cas) ou d'être interrogés (témoins). La proportion est la même qu'il s'agisse de cas (n= 32, 46%),ou de témoins (n= 59; 47%). En Belgique la proportion est un peu plus faible (38 %) qu'en France (50 %). Parmi les 91 personnes qui avaient entendu parler de la maladie, 12 avaient été informées avant 1993, 28 en 93-94, 35 plus récemment (pour 12 cette information n'était pas renseignée). Il s'agit donc d'une information assez récente. L'information était d'abord parvenue par ouï dire (44 personnes) et la connaissance d'une personne malade (19 personnes). L'information était passée par la presse dans 12 cas (10 en France, 2 en Belgique).

Tableau 3. Sources d'information sur la maladie parmi les cas et les témoins

En ce qui concerne la connaissance du mode de transmission, les réponses des témoins ne peuvent être comparées à celles des cas car ceux-ci ont forcément reçu une information de la part des médecins pendant leur prise en charge. Parmi les 59 témoins qui avaient entendu parler de la maladie, 22 personnes (37%) disaient connaître le mode de transmission du virus. Elles citaient les rongeurs (12 fois), les déjections des rongeurs (7 fois), la notion d'inhalation (4 fois), et le risque lié à l'eau (baignade, inondation, rivière : 6 fois). Environ 25% des témoins qui connaissaient la maladie (n=13) disaient avoir une notion de ce qu'est le hantavirus ; parmi ces "notions" étaient citées principalement : la notion d'infection (12), la notion d'inhalation, la fièvre (4), la fatigue (4).

FACTEURS D'EXPOSITION ET PROTECTEURS ANALYSE UNIVARIEE

Profession

Les professions ont été regroupées en dix catégories :
    - agriculteurs
    - employés
    - travailleurs du bâtiment
    - enseignants
    - exploitants forestiers
    - ouvriers
    - cadres et professions libérales
    - écoliers, étudiants
    - commerçants (artisans et salariés)
    - sans profession (chômeurs, retraités, au foyer, congés longue maladie)

Les proportions des différentes catégories ne diffèrent pas significativement entre les cas et les témoins. On note que les professions que l'on prévoyait "à risque" et qui ont pour cette raison été individualisées sont en effectifs très faibles, tant chez les cas que chez les témoins : 3 forestiers (2 cas 1 témoin), 8 agriculteurs (2 cas 6 témoins), 10 ouvriers du bâtiment (6 cas 4 témoins).
Un regroupement des professions en quatre catégories (sans profession, secteur primaire, secteur secondaire, secteur tertiaire) ne fait pas apparaître de différence (p = 0.15) pas plus qu'un regroupement en deux catégories (professions manuelles vs le reste)

Habitat de résidence et activités à la maison

Facteurs d'exposition (tableau 4 et 5)
La résidence dans une maison isolée et la résidence à 50 mètres ou moins d'une forêt sont associées à la maladie avec un OR respectivement de 2,2 (IC 95% 1,1-4,4) et 3,5 (IC 95% 1,5-7,9). Le nettoyage de la maison par soi-même, l'entrepôt d'ordures à l'intérieur ou dans un local attenant à la maison, la présence de foin aux alentours de la maison ne sont pas associés à la maladie. Les personnes habitant dans une maison où le ménage est fait plus d'une fois par semaine ont un risque de maladie 2,9 fois plus élevé de celles qui habitent dans une maison où le ménage n'est fait qu'une fois par semaine ou moins (IC 95% 1,1-7,9 p=0,01). En stratifiant sur le fait de faire le ménage soi-même, cette association reste statistiquement significative parmi les personnes qui font le ménage elles-même (OR indéfini, p=0,02) mais pas pour les personnes qui ne font jamais le ménage à la maison (OR : 1,9; p=0,37).
Le fait d'avoir vu des rongeurs à l'intérieur ou autour de la maison est associé à la maladie (OR 2,2 ; IC 95% : 1,4-4,3 ; p=0,03).
Les activités de jardinage ne sont pas associées à la maladie, quelques soient la surface cultivée et le temps passé à jardiner. Par contre, avoir fait des travaux de terrassement est associé à la maladie (OR 3,6; IC95% 1,5-8,9 ; p=0,005). Le lieu d'exécution de ces travaux n'était pas demandé dans le questionnaire.

Tableau 4. Habitat de résidence et activités à la maison. Facteurs d'exposition

L'utilisation de bois pour le chauffage de la maison et/ou la cuisine (tableau 5) ne constitue pas un facteur de risque pour la maladie. Si l'on analyse le type d'utilisation et les activités spécifiques parmi les personnes qui utilisent du bois à la maison, le fait d'avoir rangé le bois apparaît associé à la maladie mais pas de façon statistiquement significative (OR : 3,1 p = 0,10).

Tableau 5. Utilisation de bois pour chauffage ou cuisine. Type d'utilisation et activités associées

Facteurs protecteurs
Avoir un chat (OR 0,7 ; IC 0,3-1,3) et avoir dératisé la maison (OR 0,7 ; IC O,3-1,4) montrent une tendance à la protection bien que non statistiquement significative (tableau 6). L'OR pour la dératisation régulière est de 0,4 (IC 0,1-1,9). Il n'y a pas de différence de protection en fonction du mode de dératisation quand on compare le poison et les pièges (OR 0,83 ; IC 0,31-2,22 ; p=0,16). Seuls 8 cas et 17 témoins avaient dératisé pour tout ou partie avec des pièges.

Tableau 6. Facteurs de protection à la maison

Expositions en forêt

Globalement 107 personnes (46 cas et 61 témoins) sont allées en forêt : 75 seulement pour des activités de loisir, 16 pour des activités liées au travail du bois et 16 pour les deux (figure 3).

Figure 3. Motifs de l'exposition en forêt dans la population de l'étude.

Les personnes ayant été en forêt, pour quelque activité que ce soit, ont un risque de maladie 1,9 fois plus élevé que des personnes n'ayant pas été en forêt (IC : 1-3,8, p : 0,08) (Tableau 7). Ce risque est 4,4 fois plus élevé chez les personnes ayant été en forêt au moins 10 heures (IC 1,5-12,4 ; p=0,004). Le risque est plus élevé quand la présence en forêt est due au seul travail du bois (OR=6, IC 0,7-50) que lorsqu'elle est due aux seuls loisirs (OR 1,5 ; IC 0,7-3,1).

Tableau 7. Raisons de l'exposition en forêt

Les différentes activités et actions menées en forêt ont ensuite été analysées. Pour l'ensemble des personnes ayant été en forêt pour quelqu'activité que ce soit aucune des activités et actions spécifiques enquêtées ne semble augmenter le risque de maladie (tableau 8).

Tableau 8. Facteurs d'exposition parmi les personnes allées en forêt pour tout motif (travail du bois et/ou loisir).

Aucune personne n'utilisait de masque pour se protéger, et seuls 11 personnes parmi les 107 exposées en forêt ont utilisé des gants, ce qui ne permet aucune conclusion sur leur rôle protecteur (tableau 9).

Tableau 9. Facteurs de protection en forêt pendant le travail du bois et/ou le loisir

A cause des faibles effectifs exposés en forêt uniquement pour le travail du bois, une analyse spécifique de ces différents travaux n'a pu être réalisée.
Par contre, dans l'analyse des seules activités de loisirs, le fait d'avoir soulevé du bois (OR indéfini, p = 0,01) ou remué la terre (OR=7 ; IC 0,8-64,3 p = 0,16) apparaissent associés à la maladie (tableau 10).

Tableau 10. Facteurs d'exposition en forêt, parmi les personnes étant allées en forêt pour des activités de loisir seulement

Expositions dans des locaux fermés autres que l'habitation

Les locaux autres que l'habitation principale ont été considérés comme des locaux "à risque" car ils attirent souvent les rongeurs. La fréquentation de ces locaux "à risque" (tableau 11) est associée à la maladie (OR 1,9 ; IC 1,0 -3,6 ; p =0,05). Aucun type de local ne semble être particulièrement associé au risque de maladie. En raison des faibles effectifs par catégorie de locaux et de la fréquentation de plusieurs de ces locaux par une même personne, il est difficile de conclure sur ce point.

Tableau 11. Exposition dans des locaux fermés à risque par type de local

Ce sont plutôt les activités réalisées et le temps passé dans ces locaux (tableau 12) qui conditionnent le risque de maladie: avoir nettoyé (OR 4,2 ; IC 1,1-15,7 ; p =0,04), avoir soulevé de la poussière (OR 15,7 IC 2,4-651 ; p = 0,001), et avoir fait des efforts physiques (OR 7,3 ; IC 0,9-5,9 ; p = 0,06).
Le risque lié à l'exposition dans les locaux fermés est plus élevé chez les femmes (OR 5,3 IC 1,5-70) que chez les hommes (OR 1,4 ; IC 0,6-3,7).

Tableau 12. Type d'exposition à l'intérieur de locaux fermés à risque

Moment du jour pour les facteurs d'exposition étudiées

Sachant que le campagnol est actif surtout la nuit, et que le virus survit peu dans l'environnement (pas de données publiées, mais les virus enveloppés comme les hantavirus ont en général une courte survie dans l'environnement) on avait fait l'hypothèse d'un risque d'infection augmenté à l'aube, au coucher de soleil et la nuit. Le moment de la journée pendant lequel les expositions en forêt et dans les locaux fermés ont lieu n'apparaît pas dans notre analyse être en relation avec le risque de maladie (voir tableaux 8, 10, 12).

ANALYSE MULTIVARIEE

Les variables introduites dans le modèle étaient celles retrouvées associées en analyse univariée ou considérées potentiellement importantes en terme de facteurs de confusion. Cependant deux variables plus spécifiques (tableau 13) ont été définies pour l'exposition en forêt (un minimum de 16 heures ou activités à risque) et pour l'exposition dans les locaux fermés (un minimum de 2 heures ou activités à risque), sur la base des indications obtenues pendant l'analyse univariée.

Tableau 13. Variables d'exposition utilisées pour l'analyse multivariée

Analyse globale

Le modèle initial a inclus les expositions en forêt, dans les locaux à risque (variables décrites ci-dessus), la résidence à moins de 50 mètres d'une forêt, le fait d'avoir vu des rongeurs à la maison, l'utilisation de bois à la maison, la fréquence de nettoyage et le terrassement, en tant que facteurs d'exposition, et la dératisation comme facteur protecteur. L'utilisation de bois qui n'était pas associée à la maladie en analyse univariée avait un OR égal à 1 en analyse multivariée, et ce terme a été exclu du modèle. Les autres variables considérées gardent une association en analyse multivariée. La force de cette association diminue pour l'exposition dans les locaux à risque, reste stable pour la dératisation, et augmente pour les autres variables d'exposition considérées (tableau 14).

Tableau 14. Mesures d'association après analyse multivariée, modèle sans termes d'intéraction

Dans ce modèle on a recherché des interactions entre les variables. Il n'y a pas d'interaction entre le fait d'avoir vu des rongeurs et l'exposition dans les locaux à risque ou la dératisation. Par contre une interaction significative entre distance de la forêt de la maison et le fait d'avoir vu des rongeurs à la maison a été retrouvée (tableau 15).

Tableau 15. Analyse multivariée : mesures d'association après avoir introduit l'interaction dans le modèle.

(*) Termes du modèle entre lesquels une interaction a été détectée. Nous avons considéré "avoir vu des rongeurs" comme exposition réellement associée à la maladie et comme variable modificatrice "résider à moins de 50 mètres d'une forêt" ; par conséquence, les OR pour l'exposition aux rongeurs selon la proximité de la forêt peuvent être calculés de la façon suivante :
Avoir vu des rongeurs et résider à < 50 mètres d'une forêt :
OR = e (ß voir des rongeurs + ßinteraction) = OR avoir vu des rongeurs * OR interaction = 35,0
Avoir vu des rongeur et résider à > 50 mètres d'une forêt :
OR = e (ß voir des rongeurs) = OR voir des rongeurs = 1,8

Autrement dit, le fait d'avoir vu des rongeurs à la maison est réellement un facteur de risque seulement quand la maison du patient est située à moins de 50 m de la forêt.

Analyse de sous-groupes

Une analyse multivariée a été essayée par sexe et parmi les sous-groupes des personnes non exposées dans des locaux à risque et non exposées en forêt. Les effectifs sont trop faibles pour permettre une analyse multivariée pour les femmes et pour les personnes non exposées dans les locaux à risque. Dans le modèle limité aux hommes, l'exposition dans les locaux à risque n'est plus associée a la maladie, et les travaux de terrassement le sont de façon plus forte, avec un OR à 9,3. Dans ce modèle, qui a une puissance faible, aucun interaction significative n'a été détectée. Dans l'analyse limitée aux personnes non exposées en forêt, les locaux à risque ressortent comme associés significativement à la maladie (OR 2,2).

 

 

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Discussion - conclusion - recommandations


Institut de veille sanitaire
Mise en ligne le 20 février 1998

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