L'infection à hantavirus dans les Ardennes belges et françaises

Enquête épidémiologique. Avril - Juillet 1996

Document réalisé par : Danièle ILEF, Andréa INFUSO, Natasha CROWCROFT


DISCUSSION

METHODOLOGIE DE L'ENQUETE

Le recrutement de cas était incomplet en Belgique où l'un des deux laboratoires qui font le diagnostic n'a pas fourni les coordonnées des cas. En outre, la période de l'enquête n'a pas inclus le pic de l'épidémie en Belgique (mois d'août, fig. 1).
Ceci a limité la taille de l'étude et sa puissance qui peut être calculée à 50% pour les expositions en forêt et dans les locaux à risque (tableau 16). De plus la taille réduite de l'étude en Belgique n'a pas permis une analyse séparée des deux "strates", ce qui aurait ajouté de la validité aux résultats et permis de confirmer la similarité de l'écologie de cette infection dans un habitat considéré unitaire.

Tableau 16. Puissance de l'étude calculée a posteriori par rapport à la force de l'association retrouvée

La méthodologie de cette étude supposait que l'organisation administrative permettait de suivre un protocole identique dans les deux pays. En Belgique une réforme communale a abouti à un regroupement de "villages" dans une même commune, qui est maintenant plus grande qu'en France. L'appariement a donc été fait sur le village de résidence plutôt que sur la commune de façon à ce que l'appariement en Belgique soit comparable à celui de France.
En France, il a parfois été difficile de retrouver l'origine géographique exacte des cas : en effet, le Centre de référence ne dispose pas toujours du nom du laboratoire préleveur pour les échantillons qui transitent par un laboratoire intermédiaire (par exemple l'Institut Pasteur de Lille, qui regroupe des prélèvements venant de tout le Nord-Est de la France).
La part grandissante que prend en France la liste rouge de l'annuaire téléphonique, exclut un nombre de personnes de la population étudiée, et pose le problème de sa représentativité : parmi les 51 cas interrogés, 29 étaient dans l'annuaire téléphonique, 9 sur liste rouge et 14 n'ont pas été retrouvés dans l'annuaire à leur nom.
Cependant le but de l'appariement au niveau de la commune était de sélectionner des témoins ayant des chances d'avoir été exposés à un habitat semblable (en terme de présence de rongeurs infectés) à celui des cas, et il est peu probable que ces deux problèmes aient pu affecter les résultats de l'étude. Après décision d'envoyer une lettre aux témoins pour annoncer l'interview téléphonique le nombre de refus a diminué nettement en France, mais pas en Belgique où l'on peut suspecter un biais de sélection des témoins.

L'appariement sur le sexe apparaît justifié au vu du sex ratio (3:1) et du profil de risque différent retrouvé dans les deux sexes. L'appariement sur le lieu de résidence était justifié par la distribution irrégulière de l'infection chez les rongeurs dans la région de l'étude. Ce critère a permis de mettre en évidence à l'intérieur de la même commune, l'association entre proximité de la maison et de la forêt et maladie. L'association retrouvée implique la résidence et son environnement immédiat comme lieux probables d'une partie des contaminations.
Le choix d'un autre type de témoin, par exemple nommé par le cas dans son voisinage, aurait engendré un sur-appariement pour l'évaluation de ce type de risque.
L'appariement par classe d'âge était assez large et semblait justifié du fait que des activités professionnelles et de loisir, liées à l'âge, étaient enquêtées comme facteurs d'exposition.
Le questionnaire enquêtait plusieurs activités et actions qui était difficiles à préciser et quantifier. Il sera revu sur la base de l'expérience acquise pour être utilisé lors d'études ultérieures.
L'analyse multivariée, malgré la puissance limitée de l'étude a permis d'évaluer l'indépendance des associations retrouvées, relativement nombreuses et d'identifier un ensemble de facteurs de risque cohérent, et une modification de l'effet de l'exposition aux rongeurs par la proximité de la forêt, qui constituent une base raisonnable pour les recommandations de prévention.

L'âge des cas et le sex ratio retrouvé dans cette étude sont en accord avec les données de la littérature.

CONNAISSANCE DE LA MALADIE

La maladie était connue par la moitié de la population étudiée avec des connaissances incomplètes sur le mode de transmission (évaluées chez les témoins, les cas ayant reçu une information à l'occasion de leur maladie). Une action d'information pourrait être couplée à des recommandations de prévention lors d'une prochaine année épidémique.

FACTEURS D'EXPOSITION

Les professions forestière, agricole et du bâtiment, signalées comme à risque pour cette infection à la lumière des connaissance actuelles sont représentées dans une minorité des cas dans notre étude (15%). L'hantavirose est déjà considérée comme une maladie professionnelle pour la profession forestière et agricole en France et pour tout travailleur ayant été exposé pendant l'activité professionnelle en Belgique.
L'association retrouvée entre proximité de la résidence d'une forêt et maladie est en accord avec les connaissances de l'écologie du campagnol roussâtre qui vit sur un territoire limité et s'éloigne peu ou pas de la forêt. Cette association indique qu'une partie des cas peuvent se contaminer à l'intérieur ou aux alentours de la maison et pourrait être utilisée pour cibler l'information en priorité à la population qui habite en bordure de forêt. L'interaction retrouvée en analyse multivariée entre proximité de résidence de la forêt et présence de rongeurs à la maison indique que la présence de rongeurs serait un facteur de risque seulement en proximité de la forêt.
Les expositions en forêt se confirment comme facteur de risque dans notre étude.

Le travail du bois présente un risque élevé. Les activités spécifiques pendant le travail du bois n'ont pas pu être analysées à cause du faible nombre des effectifs et de la proportion très élevée de cas et de témoins ayant réalisé l'ensemble des activités enquêtées.
Le contact direct avec le bois ou la terre, ressortent comme facteurs de risque en analysant les expositions en forêt pendant les activités de loisirs mais il semble limité à un contact direct avec le bois ou la terre. Les promenades et le jogging en forêt sont la seule exposition en forêt pour la majorité des sujets et ne constituent probablement pas un risque significatif.

La fréquentation de locaux fermés ressort comme facteur de risque à l'analyse univariée et moins nettement à l'analyse multivariée. Le campagnol roussâtre rentrerait à l'intérieur des locaux fermés, ce qui est confirmé par la capture et l'identification d'animaux réalisées cette année en France (B. Le Guenno).
En analyse univariée le risque est associé à la durée totale d'exposition et plus encore à l'exécution d'activités qui créent de la poussière avec un risque 15 fois plus élevé.

Le risque lié aux travaux de terrassement est élevé (contact avec la terre, poussière) mais la proportion de cas exposés est la plus faible parmi les expositions retrouvées dans notre étude. Ce risque devra être détaillé lors d'une prochaine étude parce que le lieu, la durée d'exécution et les activités spécifiques réalisées n'étaient pas recueillies dans le questionnaire.

FACTEURS PROTECTEURS

Les résultats semblent indiquer une protection conférée par la dératisation, quelque soit le mode de dératisation utilisé. Pour les recommandations de prévention l'utilisation de pièges devrait être déconseillée en raison du risque de contamination lors de l'élimination des rongeurs capturés.

L'utilisation de masque et gants pendant les activités retrouvées à risque, ainsi que l'aération des locaux et le fait d'humecter la poussière avant le nettoyage dans les locaux fermés, n'ont pu être analysés dans notre étude à cause de leur faible utilisation dans la population étudiée. Cependant, au vu de la force de l'association retrouvée avec la production de poussière à l'intérieur des locaux, ils pourraient être inclus parmi les conseils de prévention.
La présence d'un chat à la maison, rapportée comme facteur d'exposition ou protecteur dans d'autres études ne montre aucune association avec la maladie dans notre étude.


CONCLUSION

Peu d'études ont été publiées sur les facteurs de risque de l'hantavirose et, en outre, ces facteurs peuvent varier beaucoup en fonction de l'habitat et des habitudes du rongeur vecteur. Cette étude est la première étude cas-témoins publiée en France, la deuxième en Belgique. Certains facteurs de risque sont confirmés. D'autres ont été explorés et mis en évidence pour la première fois. Les résultats sont dans leur ensemble cohérents et intéressants, et donnent de nombreuses indications qui peuvent déjà être utilisées pour guider les choix de prévention. Le caractère collaboratif de cette étude, a été facilité entre autres par la présence d'un stagiaire du European Programme for Intervention Epidemiology Training dans chaque pays. Le respect du même protocole d'étude a permis d'obtenir une meilleure puissance, et une description plus complète d'un phénomène qui intéresse un habitat relativement homogène. Cette étude pourra constituer une base d'approche commune aux recommandations de prévention.


RECOMMANDATIONS

Une campagne d'information pourrait être organisée en début de la prochaine année épidémique. Elle pourrait être ciblée :
    - aux personnes qui habitent à proximité de la forêt (résidents et vacanciers) pour ce qui concerne les risques liés au lieu de résidence
    - à toute la population de la région (et aux touristes) pour ce qui concerne les activités en forêt
    - aux professionnels du bois

Elle pourrait inciter à :
  i) éliminer les rongeurs à l'intérieur des maisons en forêt ou en bordure de forêt (y compris les résidences secondaires) et des locaux attenants (grange, cave, remise .....). La méthode de dératisation ne peut être précisée au vu de cette étude.

  ii) diminuer la mise en suspension de poussières en faisant le ménage :
        - en aérant les locaux fermés avant et pendant leur nettoyage
        - en utilisant des masques lors de ces nettoyages
        - en humectant la poussière avant de balayer
    - en utilisant d'abord l'aspirateur plutôt que le balai

  iii) utiliser des masques et des gants pendant le travail du bois et de la terre en forêt et en bordure de forêt ou, au moins travailler le dos au vent.

  iv) éviter de rentrer dans des bâtiments fermés et abandonnées en forêt et en bordure de forêt.

Suite des activités d'étude

    - maintenir la surveillance actuelle basée sur les laboratoires
    - établir l'origine géographique de tous les cas diagnostiqués ; en France notamment, il serait souhaitable que le centre de référence soit systématiquement informé de l'origine géographique du prélèvement qu'il a à analyser
    - préparer le protocole pour une étude cas témoins lors de la prochaine année épidémique (en 1999).
    - étudier les facteurs de risque pour les cas survenants en dehors de la zone épidémique.


 

 

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Bibliographie


Institut de veille sanitaire
Mise en ligne le 20 février 1998

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